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Bulletin d`adhésion 2015-2016 - Ouest Assist manager | Réseau de

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Bulletin d’adhésion
2015-2016
Mme
M.
Date et lieu de naissance
Joindre une
photo d’identité
(si possible
numérisée)
Prénom - NOM .................................................................................................
.......................................................................................................................
souhaite devenir membre du réseau Ouest Assist Manager.
Afin d’officialiser mon adhésion, je vous transmets ce bulletin complété et signé à l’adresse indiquée cidessous, accompagné d’un chèque de 40 euros à l’ordre de Ouest Assist Manager.
Je connais l’existence du réseau Ouest Assist Manager par :
Une amie
Internet
La presse locale
Autre (préciser) : ........................................................
Je souhaite être contacté(e) de préférence à mon :
Adresse professionnelle : Sté ....................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
 ___/___/___/___/___/
 ___/___/___/___/___
 ___/___/___/___/___
@ .....................................................................
Votre entreprise en quelques mots : ...............................................................................................
.....................................................................................................................................................
Votre fonction et mission principale au sein de l’entreprise : ............................................................
.....................................................................................................................................................
Adresse personnelle :
Adresse : ......................................................................................................................................
 ___/___/___/___/___/
 ___/___/___/___/___
 ___/___/___/___/___
@ .....................................................................
J’accepte que les informations inscrites sur ce bulletin d’adhésion ainsi que ma photo figurent sur le site
internet www.ouestassistmanager.fr, sur une page strictement réservée aux adhérents et protégée par un
mot de passe, afin de favoriser les échanges entre les membres. Je m’engage également à ne pas
divulguer sous aucun prétexte les mots de passe qui me seront communiqués ainsi que les informations
confidentielles relatives à l’association et à ses membres.
Date :
Signature :
Merci de libeller votre chèque à l’ordre du réseau Ouest Assist Manager et envoyer à l’adresse
suivante : Martine DELAPORTE – 14 rue des Roches – 44119 GRANDCHAMP DES FONTAINES.
Envoyer également une photo numérique à ouestassistmanager@gmail.com
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