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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
D
AN HENCHOU TREUZ 2016
Nom : …………..…………..…….……
…… /……..…………..……………….
Prénom : ………….…....…….………/………
………/………..………..……..……..…
Adresse : ……………….…………………
……………………….…….…………..…………
Ville : ……………………….……………
………………….……………….…..…………
E-mail : …………………………………….
…………. ...............................
Sexe : F
H
Date de naissance : .….. / ..….. / 19 …..
Nom du club ou Association : ……………………….………..……
N°de licence : ………………………………………………………………
…………………………………
Pour les non licenciés joindre un certificat médical d’aptitude à
la course à pied en compétition (ou sa photocopie) daté de moins
d’un an au 1 mai 2016.
5 km (5€)
15 km (8€)
50 km (2x15€)DUO
50 km (25€)SOLO
Taille (lot finisher du 50km solo)
S , M , L , XL inscription avant le 15/04/2016 sur
le 50km solo.
Espèce
Chèque
Mini trail enfants 7-12
12 ans (gratuit)
Pour les mineurs : ’’j’autorise
j’autorise mon fils, ma fille, né(e) le …….……,
……
à
participer à l’épreuve An Henchou Treuz 2016’’.
Fait à ………………………………..le …………………2016
…………………201
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course sur le site redeg29.fr
Signature :
Chèque libellé à l’ordre de Redeg 29 et à expédier à :
Cyril DUPUIS, 14 rue de Castoret, 29600 PLOURIN LES MORLAIX
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