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Bulletin d`inscription

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N° de dossard :
Réservé à l’organisation
Bulletin d’engagement
Trail du Pays de la Châtaigneraie - samedi 2 juillet 2016
A adresser avant le mardi 28 juin 2016 à :
Mélanie ARNAULT – 1 rue Bellevue – 85390 CHEFFOIS
Tél : 06 88 32 58 59 Courriel : arnault.charles@wanadoo.fr
Titulaire d’une licence FFA compétition, Santé Loisir ou Pass’Running
Nom du club :…………………………………..……………….
N° licence :……………………………
Les non licenciés à la FFA doivent obligatoirement fournir un certificat médical ou sa photocopie, de non
contre indication à la pratique de l’athlétisme (ou de la course à pied) en compétition, datant de moins d’un
an à la date de la course.
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………
Sexe
:M
□ F□
Adresse : ………………..……………………………………………………………………….
Code postal : ……………..Ville : ………………………………………. Tél. : ………………
Adresse mail : ………………………………………..... Date de naissance : …………………
Choix
(cocher)
Distance
Catégorie
Horaire
Circuit
990 mètres
EA et poussins nés de
2005 à 2009
17h00
Circuit
spécifique
2 km
Benjamins et minimes
nés de 2001 à 2004
17h15
1 petite
boucle
5 km
féminin
Cadettes à masters
nées en 2000 et avant
17h30
1 moyenne
boucle
Licencié
FFA
Non
licencié
FFA
Inscription
sur place
Inscription gratuite
7€
15 km
mixte
Cadets à masters
Nés en 2000 et avant
Etablir le chèque à l’ordre d’ABV La Châtaigneraie
Signature obligatoire
(Signature du représentant légal pour les mineurs)
18h30
1 grande
boucle
10€
13€
Auteur
Документ
Catégorie
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