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Bulletin d`inscription - Ecole de musique et de danse de

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SAMEDI 21 MAI de 16H00 à 18h00
Centre Gilbert Martin de Bourgtheroulde
Tarif : 8€
COUPON REPONSE A REDONNER AVANT LE 8 MAI
Mr – Mme – Melle ............................................................... Date naiss : ....................
Pour les mineurs : Nom et prénom du responsable : ......................................................
Adresse : .........................................................................................................................
Téléphone : .................................................. Mail : .......................................................
S’inscrit pour le stage de danse et donne mon accord, sans limitation de durée, sans
aucune compensation financière, ni royalties à l’Ecole de Musique Danse Théâtre du
Roumois, pour l’utilisation, dans leurs documents de communication (et notamment sur
le site web) des photos et des vidéos.
Coupon accompagné du règlement à retourner au secrétariat de l’Ecole de Musique
Danse Théâtre du Roumois par courrier (66 route de Rouen 27520 Bourgtheroulde), par
mail (umbimail@free.fr) ou directement à Cathy Pillot, professeur.
Signature du responsable : .............................................................................................
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