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BULLETIN D’INSCRIPTION
N° de dossard
Nom : _______________________________ (en lettres capitales)
Prénom : ______________________________________
Année de naissance : ____________
Réservé à l’organisation
Sexe :  Masculin

Féminin
Nom du Club, Association ou Entreprise : _________________________________(capitales)
N° de licence FFA, FFTri ou affiliées 2016: __________________
Je souhaite un dossard élite

Nationalité : ________
Performance sur 10 km : _____________
_
Adresse : ___________________________________________________________________
________________________________________________
Code postal : _______ ______
Ville : _______________________________________ Tél. : _________________________
E-mail : ____________________________________________________________________
Course choisie :
 900 m (gratuit)
 2 km (1 €)
1
 5 km (4€)*
1
 10 km (8 €)*
1
 5 & 10 km (9 €)*
1
(* ) Majoration de 2€ pour toutes inscriptions après le 30 avril 2016
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course* 2 et en accepte toutes les clauses. Je joins à mon bulletin d’inscription un
certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied ou de l’athlétisme en compétition, datant de moins d’un an ou une
copie de la licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou Pass’ Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la
manifestation, ou de la licence délivrée par le FFCO, la FFPM ou la FFTRI, également valable le jour de la course ou une copi e de la licence
sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée par une fédération uniquement agréée sur laquelle doit apparaître non-contre
indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition ou une copie de la licence déli vrée par l’UNSS ou
l’UGSEL, en cours de validité à la date de la manifestation à condition d’être engagé par un établissement scolaire ou une association sportive
scolaire.
ATTENTION
Signature obligatoire
du participant ou du représentant
légal pour les mineurs
2
(* ) règlement disponible au service des sports de Douai ou sur www.boucles-de-gayant.fr
Bulletin à renvoyer : à l’Office Municipal des Sports « Les Boucles de Gayant »
C.S. 80836 - Mairie de Douai - 59508 DOUAI CEDEX
Renseignements : Service des sports au 03 27 93 58 97 ou par e-mail : sports@ville-douai.fr
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’OMS Douai
CLOTURE DES INSCRIPTIONS
Inscription possible jusqu’au 3 mai 2016 20 h au service des sports
INFOS PRATIQUES :
- Pas d’inscription le jour même de la course
- Les bureaux sont ouverts du lundi au vendredi de 8 h à 12 h et de 13 h 30 à 17 h 30
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