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Bulletin d`adhesion

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Les informations recueillies sont nécessaire pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées à la gestion de l’association.
Bulletin à adresser avec votre règlement à : Mme TIXIER Brigitte 32 Bd des Hucherolles 37500 CHINON
J’autorise l’association à diffuser sur tous supports (journaux, site internet…) les images où moi-même ou un membre
de ma famille est susceptible d’être reconnu
Oui
Non
Date
Signature
(à l’ordre de l’association « Chinon Ouverte au Monde»)
Tél fixe :
Tél portable :
Mail :
Je souhaite adhérer à l’association Chinon Ouverte au Monde
Je souhaite renouveler mon adhésion à l’association Chinon Ouverte au Monde
Montant de la cotisation 10 € par personnes
Mode de paiement
par chèque
en espèces
Mme / Mlle / M.
Nom
Adresse (si nouvel adhérent ou changement d’adresse)
1 bis rue Balzac – 37500 Chinon
Tél : 02 47 93 27 85
La secrétaire : isabelle.gaudicheau@free.fr
Site internet : www.chinonouverteaumonde.com
Chinon Ouverte au Monde
Bulletin d’adhésion 201
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