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association juridique pour l`egalite en droit - AJED

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ASSOCIATION JURIDIQUE
POUR L’EGALITE EN DROIT
Adhésion 2016
NOM*
PRÉNOM*
ADRESSE*
CODE POSTAL*
VILLE*
E-MAIL
TÉLÉPHONE FIXE
PORTABLE
DERNIÈRE ANNÉE D’ADHÉSION*
DATE DE NAISSANCE ET
LIEU DE NAISSANCE *
PROFESSION
COTISATION 2014
- MEMBRE DE SOUTIEN : 15 €*
- ÉTUDIANTS & DEMANDEURS D’EMPLOI : 9 €*
- MEMBRE ACTIF : 50 €
- MEMBRE BIENFAITEUR 150 €
- MEMBRE DE DROIT : 500 €
* NE DONNE PAS DROIT AU VOTE
Mode de paiement :  CB  ESPECE  VIREMENT BANCAIRE  CHEQUE BANCAIRE  AUTRE :
Ci-joint un chèque de ……………… € à l'ordre de l’AJED
DATE
/
/ 20
SIGNATURE
Fiche à retourner à :
AJED
Adhésion 2016
3 RUE TROYON
75017 PARIS
ADHERANT@AJED.ORG
* Renseignements obligatoires
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