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Bulletin d`engagement ST PIERRE 2016

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N° de COURSE
MOTO CLUB DU RISOUX
BULLETIN D’ENGAGEMENT AU
3 ieme TRIAL de SAINT PIERRE
du 15 MAI 2016
1er Départ à 9 Heures 30 . Circuit fermé.
PILOTE:
Nom : …………………………………
Prénom : ……………………………………...
Adresse : ……………………………………………………..…………………………………………….
Code Postal : ……………… Ville : ………………………..…………
Téléphone : ………………………..
E-mail : ……………………………………………………
Date de naissance :………….. /………… / …………………….
PERMIS - N° : ……………………………………..
Club : ……………………………………………………………………………….
Licence UFOLEP N°: ……………………………………………………
Assurance = …………………………………………………………………….
Age : ………..
MOTO:
Cylindrée: ……………..…….. Marque : ………………………….………….N° immatriculation : …………………………………………….……….
CATEGORIE :
(Cochez les cases concernées)
SENIOR 1
SENIOR 2
SENIOR 3+
Moto Anciennes Bi-Amortisseur =
SENIOR 3
NATIONAL (S3)
SENIOR 4+
CRITERIUM (S4+)
SENIOR 4
RANDONNEUR (S4)
-Demande à s’engager au 3 ième TRIAL de SAINT PIERRE (39) du 15 Mai 2016
-Reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier et s’engage à le respecter, ainsi qu’à
se conformer aux directives des organisateurs officiels
-Verse à cet effet les droits d’engagement s’élevant à : 30 € (chèque à l’ordre du MC Risoux)
pour les licenciés). 35 € si engagement sur place.
-S’engage à ne pas se retourner contre le Club organisateur, le dégageant de toutes
responsabilités en cas de non présentation des documents demandés dans le règlement particulier (permis,
assurance, carte grise …)
Fait à : …………………………….…le : …………………………
SIGNATURE
(des parents ou tuteurs pour les concurrents mineurs)
A retourner à : Jean Marie VALLET . 8 Les Grands Champs
39260 Villards d’Héria. 07.50.42.57.49
jmvallet@smobytoys.fr
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