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1ère Montée Historique de LADIVILLE (16) Le Dimanche 8 mai

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1ère Montée Historique de LADIVILLE (16)
Le Dimanche 8 mai 2016
Bulletin d’inscription
Engagement 65€ comprenant les montées, assurances RC organisateurs + concurrents ; accueil café casse-croûte ; numéro
voiture ; une plaque rallye ; un tee-shirt ; un cadeau à chaque participant.
PILOTE :
Nom : ………………………………………….
Prénom : …………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………… Ville : ………………………………………….
Tel : ……………………………………………. Email :
@
N° permis de conduire :
COPILOTE :
Nom : ………………………………………….
Prénom : …………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………… Ville : ………………………………………….
Tel : ……………………………………………. Email :
@
N° permis de conduire :
VEHICULE : (joindre si possible photo)
Marque : ……………………………….. Modèle : ……………………………….. Année : ……………… Cylindrée : ………………
Si votre véhicule à un palmarès, merci de nous le transmettre pour le speaker.
Droits de participation :
- 1 véhicule avec 1 ou 2 personnes maxi.
- Montant 65€ (pas de règlement sur place ni inscription)
- Restauration sur place possible 15€.
- Une confirmation d’engagement vous sera envoyée avec les horaires exacts de la manifestation après réception.
- Merci de dater, signer ce document et le renvoyer accompagné du règlement, avant le 30 AVRIL 2016 à l’adresse suivante :
RETROMOBILE DE LA PETITE CHAMPAGNE 3 Chez Génicot 17520 SAINTE LHEURINE.
TAILLE TEE-SHIRT
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(Cochez la taille correspondante)
Engagement véhicule VENDREDI 8 MAI 2015
Nombre de repas : … x 15,00 Euros
TOTAL
Date :
Pour tout renseignement :
: 65,00 €
:
€
:
€
Signature :
06 11 66 92 05
Mr TAUREAU JM
N°
(Réservé Organisation
Auteur
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