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AUTORISATION PARENTALE - Coupe de Bretagne des clubs 2016

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Comité Départemental de Voile des Côtes d’Armor
Maison Départementale des Sports
18 Rue Pierre de Coubertin
22440 PLOUFRAGAN
Tél. : 02 96 76 25 41
Mél : contact@cdv22.com
AUTORISATION PARENTALE
(Pour les mineurs)
Je soussigné(e) ..........................................................................................
Demeurant à ..........................................................................................
..........................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................
Père ....................... Mère ...................... Autre (préciser) .........................
Ayant la garde de .......................................................................................
N° de licence : ..........................................................................................
Lui donne l’autorisation de participer à la Coupe de Bretagne des Clubs 2016 et dégage la
responsabilité des organisateurs quant aux risques inhérents à cette participation.
J’autorise également les organisateurs à prendre toutes dispositions médicales ou hospitalières vis à
vis de lui, en cas d’urgence, y compris l’organisation de son transport dans un établissement
hospitalier.
Fait à : ............................................. Le : .................................................
Signature de l’un des parents
(mention nécessaire écrite : Bon pour autorisation parentale)
Le CDV 22 est l’instance décentralisée de Fédération Française de Voile en Côtes d’Armor
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