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CHALLENGES PENTES & CÔTES 2016 Formulaire d`inscription

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CHALLENGES PENTES & CÔTES 2016
Formulaire d’inscription
Dimanche 15 mai 2016
Challenge PENTES & CÔTES : o AVENTURE o DÉCOUVERTE o EN FAMILLE
Nom de l’équipe : _________________________ Nombre d’équipiers :
o Masculine
o Féminine
o Mixte
Capitaine
Nom Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél. :
Sexe :
Émail :
Équipier 2
Nom Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél. :
Sexe :
Émail :
Équipier 3 (uniquement pour les challenges DÉCOUVERTE et EN FAMILLE)
Nom Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél. :
Sexe :
Émail :
Équipier 4 (uniquement pour les challenges DÉCOUVERTE et EN FAMILLE)
Nom Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél. :
Sexe :
Émail :
Nombre de repas pour le buffet
(5€/personne à régler avec les frais d’inscription) :
(←À REMPLIR)
Nous certifions sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur ce bulletin. Par le seul
fait de l’inscription nous nous engageons à nous soumettre au règlement, acceptons
l’exploitation par l’organisation et ses partenaires des images et des photos faites sur la
manifestation, et des données informatiques. Nous affirmons être pleinement conscient des
risques inhérents à la pratique des disciplines sportives en milieu naturel et sur des routes
ouvertes à la circulation, telles qu’elles sont proposées dans le cadre du challenge PENTES &
CÔTES 2016.
Merci de renvoyer ce bulletin correctement rempli avec le règlement par chèque à l’ordre de
EMSA, les certificats médicaux de chaque équipier à :
EMSA organisation 14 rue du Général Leclerc 28230 Epernon.
Challenge « DÉCOUVERTE » :
20€ par participant + 5€ par participant au buffet.
Challenge « AVENTURE » :
30€ par participant + 5€ par participant au buffet.
Challenge « EN FAMILLE » :
5€ par participant + 5€ par participant au buffet
Par votre signature, vous reconnaissez que chaque équipier a lu le règlement et possède une
assurance.
Date :
Signature :
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