close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Autorisation de soins - Nantes Breil Basket

IntégréTéléchargement
AUTORISATION PARENTALE D’HOSPITALISATION
Nous soussignés,
M, Mme ...................................................................................................... Tél : ..........................................................................
Adresse ...................................................................................................... ....................................................................................
......................................................................................................................... ....................................................................................
M, Mme ...................................................................................................... Tél : ..........................................................................
Adresse ...................................................................................................... ....................................................................................
......................................................................................................................... ....................................................................................
Agissant en qualité de :
Père
Mère
Tuteur
Responsable de l’enfant
Nom ......................................................................... Prénom .................................................................. (de l’enfant)
Donnons(*) – Ne donnons pas(*) l’autorisation aux médecins, chirurgiens à pratiquer :
- Transfert aller et retour dans un Centre Spécialisé d’un autre centre Hospitalier
- Intervention chirurgicale que nécessite l’état de notre enfant
- Réalisation d’une anesthésie locale ou générale
- Examens complémentaires et explorations fonctionnelles
Donnons(*) – Ne donnons pas(*) l’autorisation aux accompagnateurs du Club Nantes Breil Basket de sortir
l’enfant de tout établissement hospitalier où il aurait été conduit, dans le cas où une hospitalisation n’est
pas (ou plus) indiquée par le corps médical.
Personnes susceptibles de pouvoir contacter rapidement les responsables légaux :
Nom
Téléphone
.....................................................................................................................
......................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................
N° et adresse du centre de sécurité sociale : .....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Nom, adresse et N° de téléphone du médecin traitant :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Date du dernier rappel du vaccin antitétanique :
/
/
Observations particulières :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Rayer les mentions inutiles
(*)
A ...................................................... Le ...............................
Signatures
Père
Mère
Tuteur
Responsable
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
227 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler