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Bulletin d`inscription au CLM

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LE CHRONO de l’U.S.M.V. du 08 Mai 2016
BETON BAZOCHES
ENGAGEMENT CONTRE LA MONTRE INDIVIDUEL
A adresser à Joseph ROUAULT – 2, route de RIGNY 77131 PEZARCHES
Tel : 07 86 25 75 63 – e-mail : jo.rouault@wanadoo.fr avant le : 06 Mai 2016
Engagement : 10€ Licencié(e) UFOLEP :
ème
15€ Licencié(e) FFC : 3
caté, Pass’ cyclisme : D1-D2-D3-D4
15€ Licencié (e) FSGT
à l’ordre d’U.S.M. V. Cyclisme
Règlement par chèque Bancaire : N°
Somme due :
Pas d’engagement par internet
NOM
Prénom
Année de
Naissance
CLUB
FEDERATION
N° Véhicule suiveur
Merci de joindre la photocopie de votre licence :
Correspondant à contacter TEL :
CLUB OMNISPORTS
ATHLÉTISME - BADMINTON - BASKETBALL – CANINE – COLOMBOPHILIE – CYCLISME – CYCLOTOURISME - GYMNASTIQUE FOOTBALL –
HANDBALL – JUDO – MUSCULATION – PÉTANQUE – ROLLER – TAEKWONDO
TENNIS DE TABLE – TENNIS – TIR À L’ARC
Membre de la Fédération Française des Clubs Omnisports
SIÈGE SOCIAL : MAIRIE DE VILLEPARISIS – BP 229
77272 VILLEPARISIS CEDEX
BUREAU DIRECTEUR : Tél. / Fax : 01 64 27 35 35
CLUB OMNISPORTS
ATHLÉTISME - BADMINTON - BASKETBALL – CANINE – COLOMBOPHILIE – CYCLISME – CYCLOTOURISME - GYMNASTIQUE FOOTBALL –
HANDBALL – JUDO – MUSCULATION – PÉTANQUE – ROLLER – TAEKWONDO
TENNIS DE TABLE – TENNIS – TIR À L’ARC
Membre de la Fédération Française des Clubs Omnisports
SIÈGE SOCIAL : MAIRIE DE VILLEPARISIS – BP 229
77272 VILLEPARISIS CEDEX
BUREAU DIRECTEUR : Tél. / Fax : 01 64 27 35 35
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