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bulletin d`inscription 2016 - 2017 - Vuisternens-en-Ogoz

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www.vuisternens-en-ogoz.ch/maisondespetits
Association La Maison des Petits
Impasse Pra Genilloud 16 - 1696 Vuisternens-en-Ogoz
mdp@vuisternens-en-ogoz.ch
BULLETIN D'INSCRIPTION 2016 - 2017
1. Informations sur l'enfant
Nom de famille:
Prénom:
Date de naissance:
Sexe:
Langue(s) parlée(s):
Confession:
Origine (lieu, pays):
Assurance maladie:
A-t-il des problèmes de santé?
(asthme, allergies, autres…)
Prend-il des médicaments habituellement?
Si oui, devons-nous lui en administrer?
Assurance maladie:
Médecin habituel:
2. Informations sur les parents
Nom famille mère:
Nom famille père:
Prénom mère:
Prénom père:
Profession mère:
Profession père:
N° natel mère:
N° natel père:
Adresse complète:
E-mail mère:
E-mail père:
Langue(s) parlée(s):
Langue(s) parlée(s):
Tél.: 026 411 12 45
M / F
(entourer ce qui convient)
Association La Maison des Petits
Impasse Pra Genilloud 16 - 1696 Vuisternens-en-Ogoz
www.vuisternens-en-ogoz.ch/maisondespetits
mdp@vuisternens-en-ogoz.ch
3. Informations supplémentaires de sécurité et autres
Avec qui vit l'enfant?
les parents r
la maman r
le papa r
Qui emmène et récupère l'enfant à la maternelle?
Avez-vous besoin d'une attestation pour les impôts?
Oui r
Non r
Est-ce que votre enfant peut être soigné avec de la pommade cicatrisante?
Oui r
Non r
Est-ce que votre enfant peut recevoir de l'arnica 5 CH?
Oui r
Non r
Est-ce que votre enfant peut être photographié?
Oui r
Non r
Oui r
Non r
(les photos sont uniquement à usage interne et seront mises sur clef usb à la fin de l'année scolaire)
Pendant l'année scolaire votre enfant peut-il être véhiculé par un tiers?
(avec siège de sécurité adapté)
Inscriptions à l'atelier / aux ateliers suivant(s):
Lundi après-midi:
r
Mardi (uniquement heure gym)
r
Mardi matin:
r
Mardi après-midi:
r
Mercredi matin:
r
Jeudi matin:
r
Jeudi après-midi (anglais):
r
Vendredi matin:
r
Particularité importante à connaître de votre enfant:
Lieu et date:
Signature:
Tél.: 026 411 12 45
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