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bulletin inscription

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SOCIETE NAUTIQUE DE LA BAIE DE SAINT-MALO
EPREUVE :
Championnat d’Ille et vilaine Inter-série Optimist Laser O’Pen Bic et
Date : 22 mai 2016
Catamaran Topaz 14, Hobie Cat 15 et Hobie Cat 16 Inter-séries
FICHE D’INSCRIPTION REGATE
Optimist :
Minime
Benjamin
N° de voile
Type de Dériveur :
Rating :
Type de Catamaran: :
NOM BARREUR
N° Licence :
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
E-MAIL
PRENOM
N° ET NOM DE CLUB
SEXE (F,M)
TOTAL :
@
NOM EQUIPIER
N° Licence :
Règlement
PRENOM
N° ET NOM DE CLUB
Euros
Mode : ESP / CB / CH
Banque ……….
N°………………
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
E-MAIL
SEXE (F,M)
@
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Signature des 2 parents
Je soussigné(e) ………………………., autorise mon fils, ma fille
barreur et équipier a participer à la compétition organisée par la SNBSM
en date du 22 mai 2016.
Fait à Saint Malo le 22 mai 2016.
J’autorise le club organisateur à diffuser des images de mon bateau
ATTESTATION
Je m’engage à me soumettre aux règles de courses à la voile et à toutes autres règles qui régissent cette
épreuve. Je certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche. Il appartient à chaque coureur,
sous sa seule responsabilité, de décider s’il doit prendre le départ.
En participant à cette régate, le compétiteur autorise l’autorité organisatrice à, utiliser et montrer à tout
moment (pendant et après la compétition) des photos en mouvement ou statiques, films ou autres
reproductions de lui-même prises lors de cette régate et à utiliser gracieusement son image et son nom
sur tous matériaux de la dite régate.
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé »
Barreur
Equipier
SOCIETE NAUTIQUE DE LA BAIE DE SAINT-MALO, Quai Bajoyer, 35400 SAINT-MALO
Tél. : 02 23 18 20 30 – Fax : 02 99 56 39 41 – Email : snbsm.siege@wanadoo.fr
www.snbsm.com
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