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Cas clinique - John Libbey Eurotext

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Cas clinique
doi: 10.1684/san.2011.0235
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 66.249.64.56 le 11/05/2016.
Tuberculose pancréatique : forme pseudotumorale
À propos d'un cas
Mountassir Moujahid1
Tarik Ziadi2
Taoufik Lamsiah3
Omar Ouzzad4
Ahmed Moudden1
1
5e Hôpital militaire Guelmim
Service de chirurgie g
en
erale
Maroc
<sidimoujahid@yahoo.fr>
2
5e Hôpital militaire Guelmim
Service de radiologie
Maroc
3
5e Hôpital militaire Guelmim
Service de gastro-ent
erologie
Maroc
4
e
5 Hôpital militaire Guelmim
Service de r
eanimation
Maroc
Résumé
La tuberculose représente un véritable problème de santé publique dans notre pays. Sa
forme abdominale occupe la troisième position des localisations extra-pulmonaires et
représente 3 % des différentes formes topographiques dans notre pays [1]. La localisation
pancréatique et péripancréatique se situe très loin comparée aux fréquences des lésions
péritonéales et intestinales. Elle prend volontiers un aspect pseudotumoral posant ainsi
des problèmes diagnostiques à régler d’urgence. Nous rapportons un cas de tuberculose
pancréatique colligé dans le service de chirurgie générale du 5e Hôpital militaire.
Mots clés : diagnostic ; pancréas ; traitement ; tuberculose.
Abstract
Pancreatic tuberculosis as a pseudotumor: A case report
Tuberculosis is a major public health problem in our country. Abdominal tuberculosis
ranks third among the extrapulmonary localisations and account for 3% of the various
topographic forms in Morocco. The pancreas and peripancreatic locations are much rarer
than peritoneal and intestinal lesions. They present a pseudotumoral appearance that
creates a diagnostic emergency. We report a case of pancreatic tuberculosis observed in
the general surgery department of the 5th Military Hospital.
Key words: diagnosis; pancreas; treatment; tuberculosis.
L
a tuberculose représente un
véritable problème de santé
publique dans notre pays. Sa
forme abdominale occupe la troisième
position des localisations extra-pulmonaires et représente 3 % des différentes formes topographiques du
Maroc [1]. La localisation pancréatique
et péripancréatique se situe très loin,
par la fréquence, derrière les lésions
péritonéales et intestinales. Elle prend
volontiers un aspect pseudotumoral
posant ainsi des problèmes diagnostiques. Nous rapportons un cas de
tuberculose pancréatique colligé dans
le service de chirurgie générale du 5e
Hôpital militaire.
Tirés à part : M. Moujahid
Observation
Une femme de 42 ans sans antécédents pathologiques particuliers et
sans notion de contage tuberculeux
consultait pour une douleur de siège
épigastrique, apparue six mois auparavant, dans un contexte d’altération
de l’état général avec un amaigrissement chiffré à 8 kg sans fièvre ni ictère.
L’examen clinique montrait une sensibilité épigastrique sans masse palpable.
Les aires ganglionnaires étaient libres.
Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à 15 000 éléments/mm3,
une vitesse de sédimentation très
Pour citer cet article : Moujahid M, Ziadi T, Lamsiah T, Ouzzad O, Moudden A. Tuberculose
pancréatique : forme pseudotumorale. À propos d'un cas. Sante 2011 ; 21 : 61-3. doi : 10.1684/
san.2011.0235
Sante, vol. 21, n8 1, janvier-février-mars 2011
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élevée à 100. Le bilan hépatique était
normal. Les radiographies pulmonaires
et de l’abdomen sans préparation ne
montraient rien de particulier. L’échographie abdominale objectivait une
masse au niveau de la région pancréatique hypoéchogène à contours
irréguliers, sans adénopathie satellite
et sans dilatation des voies biliaires
intra- et extrahépatiques. Le scanner
abdominal a montré une masse à
double composante kystique et
charnu de siège cranio-corporéal du
pancréas à contours polycycliques
avec des limites imprécises prenant
contact avec le lobe gauche du foie,
l’aorte et la veine cave en arrière et
l’estomac. Elle mesurait 7 4 cm de
grand axe (figure 1).
La laparotomie confirmait la présence
d’une masse pancréatique et des
adénopathies du pédicule hépatique ;
la manipulation de cette masse faisait
couler un liquide blanchâtre évocateur de caséum. Nous avons réalisé
un prélèvement du liquide pour une
étude bactériologique et une recherche de bacille de Koch associé à une
biopsie exérèse d’une adénopathie du
pédicule hépatique complétée d’une
aspiration du contenu liquidien avec
toilette péritonéale et drainage de la
cavité abdominale.
Le résultat anatomopathologique de
la biopsie ganglionnaire révélait la
présence de follicules épithélioı̈des
et giganto-cellulaires, avec nécrose
caséeuse, en faveur d’une tuberculose.
Une intradermoréaction à la tuberculine se révélait positive à 12 mm de
diamètre. Les sérologies de l’hépatite B
et C et du VIH étaient négatives.
La recherche de BK dans les urines
et dans les crachats était négative.
L’examen direct après coloration de
Ziehl mettait en évidence du BK.
En revanche, nous n’avons pas réalisé
la recherche de l’ADN de la mycobactérie par PCR. Le diagnostic retenu
était celui d’une tuberculose pancréatique et ganglionnaire péripancréatique dans une forme pseudotumorale. Une quadrithérapie antituberculeuse était mise en route à base
d’isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d’éthambutol pendant
9 mois.
L’évolution était rapidement favorable avec une nette amélioration
de l’état général du malade et une
normalisation progressive du bilan
biologique.
Figure 1. Scanner abdominal montrant une masse kystique et charnue de siège cranio-corporéal du
pancréas à contours polycycliques mesurant 7 4 cm de grand axe.
Figure 1. Abdominal computed tomography (CT) scan showing a thick cystic mass at the head and body of
the pancreas with polycyclic outlines measuring 7 4cm in length.
62
Sur le scanner abdominal on notait
une disparition quasi totale de la lésion
pancréatique après deux mois de
traitement.
Sur un recul de 2 ans, aucun signe de
récidive n’est apparu.
Discussion
La rareté de la tuberculose pancréatique et ganglionnaire péripancréatique est bien connu et argumenté
par les travaux de Paraf qui n’en avait
recensé que 11 cas sur 562 autopsies
de malades décédés de tuberculose [2].
Cette localisation semble particulière à
l’adulte [1, 3, 4]. Elle est exceptionnelle chez l’enfant ; aucun cas n’est
apporté dans la série de Dehbi à
propos de 55 cas de tuberculoses
abdominales de l’enfant [5].
Dans la majorité des cas, la tuberculose pancréatique et péripancréatique
évolue dans le cadre d’une atteinte
pluriviscérale, mais il existe des formes primitives et isolées dans 25 %
des cas [1, 6, 7].
Sur le plan clinique, il n’y a pas de
signes spécifiques ou évocateurs, ce qui
rend compte des difficultés diagnostiques. Les symptômes observés peuvent être liés à une compression de la
voie biliaire principale, source d’ictère
rétentionnel [8, 9] ou à une compression vasculaire responsable d’hypertension portale [3, 10, 11].
En dehors des formes tumorales à
développement le plus souvent épigastrique, on peut observer des formes
avec fièvre au long cours et altération
de l’état général [1, 12, 13].
Sur le plan diagnostique l’intradermoréaction à la tuberculine peut orienter
vers une étiologie tuberculeuse mais
n’a pas de valeur décisive. Les examens
biologiques peuvent mettre en évidence un syndrome inflammatoire
avec accélération de la vitesse de
sédimentation, une hyperleucocytose
à prédominance lymphocytaire, comme
dans notre observation. Un syndrome
biologique rétentionnel témoigne d’une
compression biliaire [4, 7, 9, 12, 14].
Sur le plan de l’imagerie, l’échographie
met souvent en évidence des formations tumorales de faible échogénicité
assez individualisées pouvant correspondre à des adénopathies [1, 3, 9] ou
une hypertrophie plus ou moins diffuse
de la glande pancréatique [4, 6, 15]. Cet
Sante, vol. 21, n8 1, janvier-février-mars 2011
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examen renseigne aussi sur une éventuelle compression biliaire ou vasculaire. La tomodensitométrie offre une
meilleure étude de la glande pancréatique et de ses rapports. Le pancréas
peut être également tuméfié [8, 9, 16],
parfois avec un aspect hétérogène
marqué [4, 6, 15, 17]. La ponction guidée peut confirmer le diagnostic mais
n’a pas été concluante dans notre cas
[18, 19].
La laparotomie exploratrice reste le
recours pour la majorité des auteurs.
Elle permet de suspecter l’atteinte
tuberculeuse en cas de nécrose
caséeuse et de confirmer le diagnostic
par la biopsie. Les formes péripancréatiques englobant la glande ont
une similitude avec les lésions lymphomateuses [3, 12, 20]. Dans ce cas,
il est prudent de se contenter d’une
simple biopsie. Par ailleurs, la chirurgie permet de drainer les collections
ou la voie biliaire en cas de compression. Les exérèses sont exceptionnellement indiquées comme dans le cas
rapporté par Hebbar [14] en raison
d’une persistance d’un abcès caudal
malgré un traitement antibacillaire.
Dans les formes tumorales pures, il y a
le risque d’une exérèse abusive
[15, 16, 20].
Le traitement antibacillaire comporte
une triple ou quadruple association
pendant une période allant de 6 mois à
12 mois selon les protocoles (9 mois
dans notre cas). La corticothérapie n’a
plus de place actuellement dans le
traitement de la tuberculose abdominale [1, 5, 7].
L’évolution sous traitement antibacillaire est habituellement spectaculaire,
avec amendement des signes généraux quand ils existent et amélioration
rapide des images échographiques et
tomodensitométriques.
Conclusion
La tuberculose pancréatique et péripancréatique reste de par sa rareté une
surprise diagnostique dans la plus part
des cas. Cependant, le caractère
ubiquitaire de l’infection, surtout en
pays d’endémie, doit la faire figurer
parmi les hypothèses diagnostiques
possibles. L’imagerie et la ponction
guidée devraient pouvoir dispenser de
la laparotomie, sauf dans de rares cas.
Le traitement antibacillaire toujours de
mise permet habituellement une guérison sans séquelles. &
Remerciements et autres mentions
Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.
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