close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

34ème RALLYE REGIONAL de SAINT GENIEZ D`OLT 4

IntégréTéléchargement
34ème RALLYE REGIONAL de SAINT GENIEZ D'OLT
4 et 5 juin 2016
Inscription Véhicules Historiques
A RETOURNER à : Edith DESPERIES, Rue des Palanges, 12310 BERTHOLENE
Tél : 06.71.62.90.90 – email : ecuriedesmarmots@gmail.com
CONDUCTEUR
PASSAGER
Nom-Prénom :
Nom-Prénom :
Adresse :
Adresse :
Tél :
Tél :
Email :
Email :
N° de permis :
N° de permis :
VOITURE (tout véhicule conforme au code de la route et immatriculée avant 1988)
Marque et modèle :
Année :
Immatriculation :
Date de validité du CT :
Compagnie et n° police assurance :
PARTICIPATION AUX FRAIS
Inscription pour un véhicule :
Repas du samedi soir à 13 euros
55,00 €
......... x 13 € = .............€
TOTAL à payer :
Réglement à l'ordre de l'Ecurie des Marmots
Autorisation de diffusion, sur tous supports, des photos et/ou vidéos sur lesquelles moi-même,
mon passager, ou mon véhicule pourriont apparaître.
...............€
OUI
NON
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 30 mai 2016
Vérifications administratives et techniques : samedi 4 juin 2016 de 16h30 à 18h, Rue de la Tuilère et Place du
Général de Gaulle à Saint Geniez d'Olt.
Signature du conducteur :
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
54 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler