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Bulletin d`engagement individuel Nom : Prénom : Sexe : M F Année

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Bulletin d’engagement individuel
N° de dossard
(cadre réservé à l’organisateur)
dimanche 8 mai 2016
Nom : Prénom : Sexe : o M o F Année de naissance : Catégorie : Adresse : Code postal, ville : Téléphone : Mail :
o Je suis licencié FFA, fftri, ffco, ffpm, unss, ugsel (joindre la licence en
cours de validité). N° de licence : o Je ne suis pas licencié (joindre obligatoirement un certificat médical ou sa photocopie datant
de moins d’un an à la date de la course et portant la clause suivante : « ne présente aucune contreindication à la pratique de la course à pied en compétition. »)
Entreprise, association,… : Choix de l’épreuve :
o 26 km « Trail de l’Orchidée » (8 € ou 10 € sur place) : départ à 9h15
o 13 km « Trail découverte » (7 € ou 9 € sur place) : départ à 9h40
o 8 km « Course nature » (5 € ou 7 € sur place) : départ à 9h50
o 8 km « Marche nordique » (5 € ou 7 € sur place) : départ à 9h50
o 4 km « : Course soft » (4 € ou 5 € sur place) : départ à 10h00
o 500 m et 1 km « Courses éveil » (gratuit) : départ à 12h00
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs.
Je soussigné autorise mon enfant mineur
à participer aux courses nature, soft ou éveil, et reconnais avoir pris connaissance
du règlement.
Fait le : Signature
J’accepte le règlement de la course (consultable sur www.traildelorchidee.fr) et
m’acquitte des droits d’inscription. Signature
o
Restauration sur place le midi : jambon braisé - frites.
Chèque à établir à l’ordre de l’ASC, à retourner à : Jérôme Vaujour, 76 rue Boucicault 37800 Ste-Catherine-de-Fierbois (06 84 48 64 60). Information sur le déroulement des courses :
Fabrice Boullier, La Piraudière - 37800 St -Épain (06 80 56 78 53).
Inscription en ligne sur le site www.traildelorchidee.fr - les inscriptions ne seront prises en
compte qu’accompagnées du paiement, des justificatifs nécessaires (licence, certificat médical),
de la signature du représentant légal pour les mineurs.
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