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Bulletin d`inscription « Trail de Pompertuzat

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Bulletin d’inscription
« Trail de Pompertuzat »
8 mai 2016
A adresser à
Mairie de Pompertuzat
31450 Pompertuzat
Accompagné d un chèque de 12 € à l’ordre de
« Challenge du souvenir et de la paix »
Nom : ……………………………………………
Prénom : …………………………….……………
Date de Naissance : ……../….…../….…Sexe F H
Adresse : …………………………..…………….
…………………………………………
Code Postal : …………..
Ville : ………….………………………….
Club : ………….………………………….
Email : ……………………………………..
Téléphone : ………………………………
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et le
respecter.
Joindre un certificat médical de moins d’un an de non
contre indication à la course à pied en compétition ou la
photocopie d’une licence en accord avec la Commission
Départemental des Courses Hors Stade et une autorisation
parentale pour les mineurs.
Date : ……./….…./..…...
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