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Certificat d`aptitude

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Instituts du pôle de formations paramédicales initiales
PÔLE DES
FORMATIONS
PARAMÉDICALES
CHU de CAEN
CS 30001
14033 CAEN Cedex 9
CERTIFICAT MÉDICAL D’APTITUDE
Je soussigné, ………………………………………………………………………..
Médecin Agréé, certifie avoir examiné le ………………………….
Nom ………………………………………………………………..
Nom de jeune fille …………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………..
Né(e) le : ……………../ …………/ 19
Et atteste que la personne mentionnée ci-dessus possède :
□ L’aptitude physique
□ L’aptitude psychologique
□ La protection vaccinale (conformément aux obligations des professions de santé)
□
Diphtérie tétanos Poliomyélite
□
BCG (test tuberculinique réalisé)
□
Hépatite B (et sérologie réalisée)
Lui permettant

d’intégrer un institut de formation ambulancier(ère)

de suivre les stages inhérents à la formation
A
, le
Signature et cachet du Médecin Agréé
RAPPEL
Si le calendrier vaccinal n’est pas complet, la formation sera reportée sur la
session suivante.
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