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Certificat médical - Ultra

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8ème édition UTOP
6-7-8 mai 2016
Association Sportive
Ultra Trail des Ô Plateaux
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné (e), Dr………………………………………………………………………..
Adresse du cabinet : ……………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………………Ville : …………………………………………….
Pays : ……………………………………………
Téléphone : …………………………………………..
CERTIFIE :
1. Avoir examiné M./Mme ……………………………………………………………..……..
Né(e) le : ……………………………………..
2. N’avoir constaté ce jour aucune contre-indication médicale à la pratique
d’une activité physique de longue distance en montage et à sa
participation à la course suivante :
o L’ultra – 120km, 5 126m D+, 33h maximum
o Le semi – 65km, 2 760m D+, 17h30 maximum
o Le T-Rail – 30km, 970m D+, 9h maximum
Fait à …………………………………….. le …………………………………………….
Signature et cachet du médecin
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DU COUREUR
Je soussigné(e), M./Mme ………………………………………………………………………………..
[Nom, Prénoms]
Déclare sur l’honneur :
1. Ne pas prendre de produits dopants pour participer à cette épreuve
2. Etre informé (e) de la distance et des spécificités de cette épreuve
Fait à …………………………………….. le …………………………………………….
Signature
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