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Bul insc 15 05 2016 dh 03 asec

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CLUB ORGANISATEUR
Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
FFCRUN@Wanadoo.fr
Association Sportive
Eco Challenge
-ASEC-
VTT / DESCENTE
COUPE DE LA REUNION 2016
NOM
Ö
PRENOM
CATHERINE
GERARD
ALAIN
DUPONT
DURAND
BOYER
PLAQUE
EPREUVE 10.2016
BULLETIN 2016
Cpe LA REUNION M3
Les Makes
SAINT-LOUIS
D'INSCRIPTION
dim 15 mai 2016
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
DATE
CATEG CATEG
CLUB
NAISSANCE MAT. PRO LICENCIE
INSCRIPTION
PLAQ
ENG.
12 3 1975 PRO DAM AAAA 0€ 15€
NL
5€ 35€
9 10 1974 PRO MT
11 22 1985 EN
RW
0€ 15€
: UTILISEZ LES MEMES
MODE
TOTAL
15€
40€
15€
XC-DH ATTRIBUEES DEPUIS 01
1
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2
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3
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PAIEMENT
CH BR
N°12345678901
ESP.
ESP.
2016
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RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner
t
IMPERATIVEMENT par FAX ou
o
MAIL
avant le VEN 13-MAI 2016-12H00
.05.2016
fax 0262 45 22 55
ffcrun@wanadoo.fr
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