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Bul insc 3h vtt 16 05 2016 ccsl

IntégréTéléchargement
Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
FFCRUN@Wanadoo.fr
CLUB ORGANISATEUR
EPREUVE 09.2016
Club Cycliste
Saint-Louisien
3h ENDURANCE VTT
URBAIN
ST-LOUIS
-CCSL-
VTT / X-COUNTRY
BULLETIN
D'INSCRIPTION
lun 16 mai 2016
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
2016
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
2016
NOM
CATEG
INSCRIPTION
€
6€
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
€
€
€
€
€
€
20,0€
EQ 1
€
€
€
€
EQ 2
€
€
€
€
EQ 3
€
€
€
€
EQ 4
€
€
€
€
EQ 5
€
€
€
€
EQ 6
€
€
€
€
EQ 7
JJJJ
1
€
€
€
€
EQ 8
7 10 2004 BE
CLUB
LICENCIE PLAQ ENG.
€
€
€
€
EQ 9
VALERIE
DATE
NAISSANCE
€
€
€
€
EQ 10
PAYET
PRENOM
€
€
€
€
EQ
EQ
7
DUPONT
DURAND
HOARAU
DIJOUX
CATHERINE
GERARD
FRANCOIS
JULES
12
11
15
21
3
10
5
11
1975 FEM
1977 SEN
1969 VET
1980 SEN
NL
NL
AAAA
BBBB
20,0€
15,0€
15,0€
MODE
TOTAL
6€
€
€
€
€
€
€
€
20,0€
20,0€
15,0€
15,0€
€
€
PAIEMENT
ESP.
CH BR
N°123456789011
ESP.
CH POSTE
N°123456789011
ESP.
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner IMPERATIVEMENT par FAX ou
MAIL
avant le VEN 13-MAI 2016-12H00
22 55
ffcrun@wanadoo.fr
05 2016
.05.2016
fax 0262 45
BULLETIN N°
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