close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`Inscription

IntégréTéléchargement
Imprimer le formulaire
Bulletin d’inscription 2016/2017
(Formation dans NOS locaux)

Collectivité :
 Adresse : _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 Ville : __________________________________

Code Postal: _________________________________
 Tél :_____/_____/_____/_____/_____

Fax :_____/_____/_____/_____/_____/_____
 Mail : ________________________________________________________________________________________

Responsable :
 Monsieur, Madame : ___________________________________________________________________________
 Titre : _______________________________________________________________________________________
Cachet et signature du responsable de la collectivité

Coordonnées du stagiaire :
 Maire
 Conseiller Municipal
 Conseiller Communautaire
 Adjoint au Maire
 Collaborateur d’élu
 Conseiller Général
 Conseiller Régional
 Nom : ________________________________________________________________________________________
 Prénom : _____________________________________________________________________________________
 Adresse : _____________________________________________________________________________________
 Ville ____________________________________

Code postal : _________________________________
 Tel : ____/____/____/____/____/

Portable : ____/____/____/____/____
 Mail : ________________________________________________________________________________________

Stage demandé :
 Intitulé : _____________________________________________________________________________________
 Date : _______________________________________________________________________________________
 Lieu : ________________________________________________________________________________________
Signature du stagiaire :
Observations :
Fédération des Elus Citoyens et Indépendants
235 Route de Béthune 62300 Lens
 : 03.21.42.74.68
 : 09.82.43.74.68
Mail : contact@feci.fr
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
439 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler