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Bulletin d`inscription

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JOEUF
JOEUF
mercredi 25 mai 2016
13 h 30 - 18 h 30
Complexe Sportif Platini
mercredi 25 mai 2016
13 h 30 - 18 h 30
Complexe Sportif Platini
FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
(Filles et garçons, nés en 2004 / 2005 / 2006 / 2007 / 2008)
FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
(Filles et garçons, nés en 2004 / 2005 / 2006 / 2007 / 2008)
NOM :……………………………………PRENOM : ……………………………
NOM :……………………………………PRENOM : ……………………………
Fille O Garçon O (à cocher)Date de naissance : ……………………….
Fille O Garçon O (à cocher)Date de naissance : ……………………….
ADRESSE : .………………………………..…………………………………………
ADRESSE : .………………………………..…………………………………………
CODE POSTAL :………………… VILLE : ……..………………………………..
CODE POSTAL :………………… VILLE : ……..………………………………..
N° de téléphone : ………………………… portable : …………...……………..
N° de téléphone : ………………………… portable : …………...……………..
Adresse mail : ……………………………..…………………..…………………….
Adresse mail : ……………………………..…………………..…………………….
s’inscrit avec l’association, école, etc. : …………….…………… ……………
s’inscrit avec l’association, école, etc. : …………………….…… ……………
AUTORISATION PARENTALE
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), M / Mme …………………………………………………………..
Je soussigné(e), M / Mme …………………………………………………………..
père / mère / tuteur de .……………………………….……………………………..
père / mère / tuteur de .……………………………….……………………………..
O autorise mon enfant à participer aux épreuves de L’Ecole des Champions du
25/05/2016, à Joeuf et autorise les responsables à prendre toutes mesures que
la santé de mon enfant exigerait.
Je déclare sur l’honneur que mon enfant n’a pas de contre-indication médicale
pour la pratique du sport.
O autorise mon enfant à participer aux épreuves de L’Ecole des Champions du
25/05/2016, à Joeuf et autorise les responsables à prendre toutes mesures que
la santé de mon enfant exigerait.
Je déclare sur l’honneur que mon enfant n’a pas de contre-indication médicale
pour la pratique du sport.
O autorise également que des photos de groupe prises lors de la manifestation,
sur lesquelles pourrait apparaître mon enfant, soient utilisées par l’Ecole des
Champions et ses partenaires pour des fins de communication.
O autorise également que des photos de groupe prises lors de la manifestation,
sur lesquelles pourrait apparaître mon enfant, soient utilisées par l’Ecole des
Champions et ses partenaires pour des fins de communication.
Fait le : ………………………………………, à : …………………………………
Fait le : ………………………………………, à : …………………………………
Signature :.………………………………………..
Signature :.………………………………………..
Remarques : L’enfant devra prendre une tenue adéquate pour la pratique du sport.
Remarques : L’enfant devra prendre une tenue adéquate pour la pratique du sport.
Fiche d’inscription à retourner avant le 19 mai 2016 à ton club, école, MSF ... !
Fiche d’inscription à retourner avant le 19 mai 2016 à ton club, école, MSF … !
www.ecoledeschampions.net
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