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17 05 2016_Fiche de renseignements SMA sans garderie

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Fiche de renseignements SMA
L’ENFANT
Nom et prénom
Age
Ecole de
rattachement
Niveau
LES PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX
Nom et prénom de la mère
(ou représentant légal)
N° de téléphone portable
professionnel
Nom et prénom du père
(ou représentant légal)
N° de téléphone portable
professionnel
AUTRES RENSEIGNEMENTS
L’enfant déjeunera-t-il à la restauration scolaire ?
oui
non
Votre enfant sera récupéré à _______________, par ______________________________
AUTRE PERSONNE AUTORISEE A VENIR RECUPERER L’ENFANT LE SOIR EN CAS D’EMPECHEMENT
DE LA PERSONNE INITIALEMENT PREVUE
(Une pièce d’identité sera demandée)
Nom et prénom
Lien avec l’enfant
N° de téléphone
L’enfant bénéficie-t-ilil d’un Projet d’Accueil
d’A
Individualisé Santé (PAIS)?*
oui
non
L’enfant bénéficie-t-il d’un Projet d’Accueil
d’A
Individualisé Alimentaire (PAIA)?*
oui
non
*ATTENTION : les enfants bénéficiant d’un PAIS
PAI ou d’un PAIA ne sont pas acceptés.
AUTRES OBSERVATIONS
Je certifie que les informations
ci-dessus sont exactes.
Nom – Prénom : .................................................................................................
................................
.
Date : le 17/05/2016
Signature :
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