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Annexe aux garanties de la gamme SENIORS

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Annexe aux garanties de la gamme SENIORS
Cee annexe décrit les garanties responsables dans la
gamme SENIORS, soit les garanties SENIORS, SENIORS,
SENIORS et SENIORS . L’ensemble des prestations
couvertes par les garanties décrites dans cee annexe
satisfont aux principes des « contrats responsables » tels
que mentionnés aux articles R.871-1 et R.871-2 du code de la
Sécurité sociale.
Les remboursements de La Mutuelle Familiale viennent en
complément des versements du régime obligatoire. Le montant cumulé de la part mutuelle, de la part sécurité sociale
et des éventuelles couvertures en sur-complémentaires ne
peut en aucun cas dépasser le montant des frais engagés
chez les professionnels de santé. (Art. L224-8 du Code de
la mutualité).
Les majorations et les dépassements d’honoraires liés au
non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire
applicable aux consultations et examens médicaux, ainsi que
les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport, ne sont pas remboursés
par La Mutuelle Familiale, selon les obligations du contrat
responsable et solidaire.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont
pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le
descriptif des garanties.
En cas de remboursement des dépassements d’honoraires, les garanties cidessus sont minorées au minimum de 20 % de la base de remboursement
pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès
aux Soins (CAS).
•
•
•
•
•
SOINS COURANTS
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
•
•
les consultations, visites et actes médicaux réalisés par les
médecins généralistes et spécialistes y compris le forfait
de 18 € pour les actes coûteux (article R 322-8 du Code de
la Sécurité sociale) ;
l’imagerie et la biologie médicale.
En cas de remboursement des dépassements d’honoraires, les garanties
ci-dessus sont minorées au minimum de 20% de la base de remboursement
pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès
aux Soins (CAS).
•
•
•
les auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers…) ;
La pharmacie remboursée par le régime obligatoire à
65%, 30% et 15% ;
les transports pris en charge par le régime obligatoire,
hors hospitalisation.
•
les soins et honoraires (chirurgie, anesthésie) réalisés
en milieu hospitalier, y compris le forfait de 18 € pour
les actes mentionnés à l’article R. 322-8 du Code de la
Sécurité Sociale.
le forfait journalier hospitalier en maison d’accueil
spécialisée, M.A.S. et E.H.P.A.D. (limité à 60 jours par
année civile) ;
les frais d’accompagnement :
• garanties SENIORS, SENIORS et SENIORS : pour
la personne (adhérente ou non) qui accompagne
l’adhérent(e) ou ses ayant-droits hospitalisés, limités à
90 jours par année civile ;
• garantie SENIORS : pour l’accompagnement d’un
enfant de moins de 16 ans bénéficiaire de la garantie,
limités à 90 jours par année civile.
Les frais d’accompagnement résultant de séjours en maison d’accueil
spécialisée (M.A.S./E.H.P.A.D.) ne sont pas pris en charge.
Seul le ticket modérateur est pris en charge dans le cas des hospitalisations
en établissement non conventionné, quelle que soit la garantie souscrite.
OPTIQUE
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
•
•
HOSPITALISATION
Les prestations Hospitalisation remboursent les frais
occasionnés lors d’une hospitalisation prise en charge par le
régime obligatoire (hospitalisation à temps complet, à temps
partiel, ambulatoire, à domicile).
Sont pris en charge selon la garantie choisie :
Le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour
en hospitalisation médicale et chirurgicale, et en
établissement spécialisé (maison de repos, de
convalescence, de réadaptation et soins de suite, et
psychiatrique) ;
les transports pris en charge par le régime obligatoire ;
la chambre particulière en hospitalisation médicale
et chirurgicale, et en établissement spécialisé (sauf
SENIORS) :
• pour les garanties SENIORS et SENIORS : limitée à
60 jours par année civile ;
• pour la garantie SENIORS : limitée à 30 jours par
année civile ;
•
•
•
Les lunees (verres et monture) : le ticket modérateur sans
limitation pour la garantie SENIORS , et une fois tous
les deux ans dans les autres garanties (sauf exceptions
mentionnées ci-dessous) ;
des montants forfaitaires pour les verres et les montures
dans les garanties SENIORS, SENIORS et SENIORS :
forfaits versés une fois tous les deux ans dans les conditions
rappelées ci-dessous ;
les lentilles prises en charge par le régime obligatoire :
ticket modérateur (toutes les garanties) + forfait par
année civile (pour les garanties SENIORS, SENIORS
et SENIORS) ;
les lentilles non prises en charge par le régime
obligatoire : forfait par année civile (garanties SENIORS,
SENIORS et SENIORS uniquement) ;
la chirurgie réfractive : montant forfaitaire par année
civile dans la garantie SENIOR 3 uniquement.
Les garanties lunees sont limitées à un équipement (2 verres et 1 monture)
tous les deux ans à partir de la date d’acquisition du premier équipement.
L’équipement peut être renouvelé une fois par an en cas d’évolution de la
vue et pour les enfants de moins de 18 ans.
Les garanties peuvent prévoir la prise en charge de deux équipements
(vision de près – vision de loin) par période de 2 ans pour les adhérents qui
ne peuvent ou ne veulent pas porter de verres progressifs ou multifocaux.
En cas de demande de remboursement de l’équipement optique en deux
temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant
laquelle un équipement optique peut être remboursé débute à compter
de la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique
(verre ou monture) et s’achève deux ans après.
Verre « simple » : verre simple foyer avec sphère comprise entre -6 et +6 et
cylindre ≤ à +4.
•
Verre « complexe » : verre simple foyer avec sphère < à -6 ou > à +6 ou
cylindre > à +4, verres multifocaux ou verres progressifs.
Verre « très complexe » : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
avec sphère < à -8 ou > à +8 ; verre multifocal ou progressif sphérique avec
sphère < à -4 ou > à +4.
•
DENTAIRE
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les consultations et soins dentaires : ticket modérateur
(toutes les garanties) et dépassements d’honoraires
pour les garanties SENIORS et SENIORS ;
• le ticket modérateur (toutes les garanties) et les
dépassements d’honoraires (sauf la garantie SENIORS)
des prothèses dentaires (amovibles ou fixes) prises en
charge par le régime obligatoire. La garantie SENIORS
limite le remboursement des dépassements d’honoraires
à 3 prothèses par année civile.
• Les prothèses dentaires fixes et amovibles non
remboursées par le régime obligatoire (sauf garantie
SENIORS) : montant forfaitaire par prothèse, limité à
2 prothèses par année civile pour la garantie SENIORS.
Pour la garantie SENIORS, le versement du forfait pour les dépassements
d’honoraires des prothèses dentaires (acceptées et refusées par le régime
obligatoire) est limité à 600 € les 12 premiers mois d’adhésion puis à 900€
du 13e au 24e mois, et à 1500 € du 25e au 36e mois. Cee limite ne concerne
pas la partie correspondant au ticket modérateur.
•
•
•
Inlays, onlays, inlays-core : ticket modérateur (toutes
les garanties). La garantie SENIORS prend en charge
des dépassements d’honoraires sur les inlays-core dans
la garantie « prothèses dentaires fixes ou amovibles
remboursées par le régime obligatoire » ;
l’orthodontie prise en charge par le régime obligatoire :
ticket modérateur (toutes les garanties). La garantie
SENIORS prend en charge des dépassements
d’honoraires sur tous les actes d’orthodontie remboursés
par le régime obligatoire ;
l’implantologie, pour la garantie SENIORS : forfait par
implant, limité à 5 implants par année civile.
PROTHÈSESMÉDICALES
Les garanties prothèses médicales prennent en charge,
selon la garantie choisie :
• les prothèses auditives et accessoires et l’adaptation
au port des équipements auditifs: ticket modérateur
(toutes les garanties) ;
•
• la garantie SENIORS prend en charge des
dépassements du tarif de convention pour l’acquisition
des prothèses et est limitée au remboursement de 2
appareils par année civile. Le remboursement des
accessoires ouvre droit à un montant forfaitaire par
année civile ;
• les dépassements du tarif de convention pour
l’acquisition des prothèses pour
les garanties
SENIORS et SENIORS : forfait par année civile ;
• les dépassements du tarif de convention pour
l’adaptation au port des équipements auditifs : forfait
par année civile (garantie SENIORS uniquement) ;
les semelles orthopédiques remboursées par le régime
obligatoire : ticket modérateur sans limitation, et forfait
pour les dépassements du tarif de convention pour les
garanties SENIORS et SENIORS ;
les autres prothèses et appareillage (hors prothèses
dentaires) : ticket modérateur. Les garanties SENIORS
et SENIORS prennent en charge des dépassements
du tarif de convention à hauteur d’un forfait par année
civile ;
la garantie SENIORS rembourse également :
• le fauteuil roulant prescrit (ainsi que la maintenance et
les accessoires) : ticket modérateur sans limitation, et
forfait, une fois par période de 3 ans ;
• la canne blanche et les postiches médicaux : montants
forfaitaires par année civile ;
• les prothèses mammaires externes : 2 forfaits par
année civile.
BIEN-ÊTRE
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les cures thermales prises en charge par le régime
obligatoire : montant forfaitaire par année civile
(comprenant le remboursement du ticket modérateur)
en cas de dépassements d’honoraires sur les soins et
pour les frais de transport et d’hébergement restant à
charge ;
• les consultations de chiropractie, ostéopathie,
acupuncture, sophrologie, psychologie, psychanalyse
et la médecine non conventionnelle réalisée par un
praticien diplômé d’état : forfait par consultation, limité
à 4 consultations par année civile (garanties SENIORS,
SENIORS et SENIORS uniquement) ;
• les bas de contention et compresses thermiques, et
la pharmacie prescrite mais non remboursée par le
régime obligatoire : forfaits par année civile (garanties
SENIORS, SENIORS et SENIORS uniquement).
• Les soins de pédicure pour la garantie SENIORS :
forfait par année civile ;
PRÉVENTION
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les consultations de diététicien : forfait par année civile ;
• les vaccins sur prescription médicale pour la garantie
SENIORS : forfait par année civile ;
• un forfait par année civile pour la garantie SENIORS pour
le remboursement des bandelees d’autosurveillance
glycémique ;
•
les traitements prescrits et non remboursés (vaccins, …)
en cas de voyages à l’étranger : forfait par année civile
(garanties SENIORS, SENIORS et SENIORS).
ALLOCATIONS
Est versé, pour la garantie SENIORS uniquement :
•
un forfait pour le mariage ou PACS de l’adhérent.
Cee allocation est versée pour le mariage ou PACS du souscripteur
principal du contrat, les autres bénéficiaires (conjoint, enfants) ne peuvent
y prétendre.
Siège social : 52, rue d’Hauteville – 75487 Paris Cedex 10
Mutuelle régie par le Code de la mutualité et soumise au livre II.
SIREN n°784 442 915 – Mai 2016
FRAISFUNÉRAIRES
Sont pris en charge, pour la garantie SENIORS uniquement :
• les frais liés à l’inhumation ou l’incinération (dont le
transport) : montant forfaitaire ;
• une allocation supplémentaire forfaitaire.
Le droit aux prestations obsèques est acquis après un délai de carence
de 9 mois à compter de la date d’adhésion à La Mutuelle Familiale, pour
l’adhérent ou ses ayants droit ; toutefois cee période de stage ne s’applique
pas pour les enfants de moins d’un an, dès lors qu’ils ont la qualité d’ayants
droit au jour du décès.
Liste des documents obligatoires à la validation des prestations
Sauf mention contraire, les documents à fournir
doivent être des originaux.
RO : Régime obligatoire
AVEC TÉLÉTRANSMISSION
SANS TÉLÉTRANSMISSION
vous avez réglé la totalité des frais
vous n’avez pas réglé la part du RO
vous avez réglé la totalité des frais
vous n’avez pas réglé la part du RO
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
SOINS COURANTS
Consultations, visites, actes médicaux
Auxiliaires médicaux
Analyses médicales
Radiologie
Pharmacie
Soins dentaires, inlays-onlays
Appareillages et prothèses médicales
Appareillages et prothèses médicales non pris en
charge par le RO
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
HOSPITALISATION
Honoraires médicaux ou chirurgicaux
Facture acquiée détaillée
Frais de séjour
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
Transport
Forfait journalier
Chambre particulière
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée de l’établissement
Facture acquiée détaillée + copie de la prescription
Décompte RO + facture acquiée détaillée + copie de la prescription
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Facture acquiée détaillée
Décompte RO + facture acquiée détaillée
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Accompagnement
OPTIQUE
Lunees et lentilles prises en charge par le RO
Lentilles non prises en charge par le RO
Chirurgie réfractive
DENTAIRE
Prothèses dentaires prises en charge par le RO
(couronne fixes et mobiles, Inlays core)
Orthodontie remboursée par le RO
Prothèses dentaires non prises en charge par le RO
Implants
Parodontologie
Orthodontie non remboursée
MATERNITÉ
Honoraires anesthésie et obstétrique
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO +
facture acquiée détaillée des soins
Fécondation in vitro - amniocentèse
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO +
facture acquiée détaillée des soins
Chambre particulière
Facture acquiée détaillée de l’établissement
Allocation de naissance ou adoption
Acte de naissance ou certificat d’adoption
(le versement de la prime peut être subordonné à l’inscription de l’enfant au jour
de sa naissance/adoption selon la garantie choisie)
Pas de télétransmission
Mariage de l’adhérent(‘e)
Certificat de mariage (mariage civil uniquement)
BIEN-ÊTRE
Cure thermale
Facture acquiée détaillée + facture acquiée des frais d’hébergement et/ou transport
pour le versement du forfait (selon la garantie choisie)
Décompte RO + facture acquiée détaillée + facture acquiée des frais d’hébergement et/
ou transport pour le versement du forfait (selon la garantie choisie)
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Chiropractie
Ostéopathie
Acupuncture
Etiopathie
Sophrologie
Phytothérapie
Psychologie
Psychanalyse
Sevrage tabagique
Contraception non remboursée par le RO
Consultations de diététicien
Ostéodensitométrie
Automatique
Vaccins prescrits non remboursés par le RO
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
Facture acquiée détaillée
SOINS A L’ÉTRANGER
Soins à l’Étranger
Les prestations nous parviennent en soins à l’étranger par le biais de la caisse d’assurance
maladie, et les remboursements interviennent automatiquement selon la garantie choisie
Pour les soins à l’étranger non pris en charge à 100 % par le RO :
Décompte RO + facture acquiée détaillée
OBSÈQUES
Frais funéraires
Acte de décès, facture originale acquiée, photocopie du contrat d’obsèques (en cas de souscription) un certificat d’hérédité (si le paiement des frais d’obsèques a été effectué par le défunt de
son vivant ou par le prélèvement sur son compte bancaire ou postal), un RIB
Quel que soit le cas, lorsque La Mutuelle Familiale
intervient en sur-complémentaire
Siège social : 52, rue d’Hauteville – 75487 Paris Cedex 10
Mutuelle régie par le Code de la mutualité et soumise au livre II.
SIREN n°784 442 915 – Mai 2016
Photocopie du décompte du RO (pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale) + originaux des décomptes de la 1ère mutuelle + factures acquiées détaillées
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