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Bulletin inscription ROYAN 2016 1

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BULLETIN D’INSCRIPTION 2016 « ROYAN »
Individuel
A renvoyer à : FOOT2FOOT, 4 bis, rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
Pare réservée à l’administraon
Stages confirmé par courrier
Stages confirmé par mail
Copie de la licence (licencié)
Cer$ficat médical (non licencié)
Fiche sanitaire
Fiche autorisa$ons
Copie carte vitale
Copie carte mutuelle
Test d’aisance aqua$que
Plaque&e photos
ANCV
Assurance stagiaire
Règlement 1 fois
Règlement 2 fois
Règlement 3 fois
Montant règlement
Facture
Stagiaire (8 à 17 ans)
Adulte responsable
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Poste :
Nom du club :
Pas de club
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone fixe :
E-mail :
PHOTO
€
(obligatoire)
Ville :
Téléphone mobile :
@
Grille des tailles de la tenue NIKE offerte
Entourez la case grisée correspondant à votre choix
Tailles maillots / shorts
Tailles chausseƩes
XS (122/128)
S (128/137)
M (137/147)
L (147/158)
XL (158/170)
30/34
34/38
38/42
42/46
46/50
S (170/181)
M (181/190)
L (+ 190)
Demi Pension (du lundi au vendredi)
Pension Complète (du dimanche au vendredi)
STAGES
DATES DU SEJOUR
STAGES
DATES DU SEJOUR
STAGES
DATES DU SEJOUR
STAGES
DATES DU SEJOUR
Stages n°1
Du 10 au 15 juillet
Stages n°4
Du 31 juillet au 5 août
Stages n°1
Du 11 au 15 juillet
Stages n°4
Du 1 au 5 août
Stages n°2
Du 17 au 22 juillet
Stages n°5
Du 6 au 12 août
Stages n°2
Du 18 au 22 juillet
Stages n°5
Du 8 au 12 août
Stages n°3
Du 24 au 29 juillet
Stages n°6
Du 14 au 19 août
Stages n°3
Du 25 au 29 juillet
Stages n°6
Du 15 au 19 août
Remplissez les cases blanches (dans l’ordre de préférence)
Choix n°1
Stage n°………
Choix n°2
Stage n°………
Sur place (cochez la case correspondant)
En pension complète, j’accompagnerai mon enfant au centre d’hébergement de Royan, le dimanche à 16 heures. Je viendrai le chercher le vendredi soir à 18h00.
En demi pension, j’accompagnerai mon enfant au centre d’hébergement de Royan, le lundi à 9 heures. Je viendrai le chercher tous les soirs à 18h00.
Avec transport en train (cochez la case correspondant)
Avec transport en avion (cochez la case correspondant)
Aller / retour toutes les semaines au départ de :
Paris
Aller / retour toutes les 2 semaines au départ de :
Marseille
Lyon
Toulouse
Nantes
Lille
Metz
Angers
Bordeaux
(ATTENTION : Tarifs selon la tranche d’âge « 4-11 ans et 12-25 ans »)
Date limite pour la réservaon du transport : vendredi 20 mai 2016 à 12h00
(Réservaon effectuée par FOOT2FOOT, une facture vous sera envoyée)
Avec transport, retour le samedi.
Aller / retour toutes les 2 semaines au départ de :
Nice
Accompagnement en UM (hôtesse Air France)
(ATTENTION : Pièce d’identé obligatoire pour les voyages en avion)
Prise en charge de votre enfant par un accompagnateur FOOT2FOOT à l’arrivée et au
départ
Date limite pour la réservaon du transport : vendredi 6 mai 2016 à 12h00
(Réservaon effectuée par FOOT2FOOT, une facture vous sera envoyée)
Avec transport, retour le samedi.
Parrainage
Devenez parrain des stages de football FOOT2FOOT (à déduire des tarifs en page 2)
Déducon de 15 euros sur votre stage en pension complète (- 25 euros sur 2 semaines consécuves)
Déducon de 10 euros sur votre stage en demi-pension (- 15 euros sur 2 semaines consécuves)
Je parraine (Nom et Prénom du frère, de la sœur ou d’un ami)
Je ne parraine pas
OpƟons
Plaque&e photos (tarif : 25 euros à régler à l’inscrip$on) voir modèle sur www.foot2foot.fr dans rubrique stages Royan
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016 « ROYAN »
Individuel
A renvoyer à : FOOT2FOOT, 4 bis, rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
Modalités de paiement
ATTENTION : Tout règlement par chèque doit être libellé à l’ordre de FOOT2FOOT
Cochez la case colorée correspondant à votre choix (Possibilité de règlement par chèque en intégralité et jusqu’à 3 fois sans frais pour une inscripon à parr du mois de mars)
Pension complète (1 et 2) / déducon parrainage non incluse)
Pension complète 2 semaines (75 euros de pension complète du week-end inclus)
2 - Règlement intégral : 1.200 euros
2 - Règlement en 2 fois : 2 x 600 euros
2 - Règlement en 3 fois : 3 x 400 euros
Pension complète 1 semaine
1 - Règlement intégral : 575 euros
1 - Règlement en 2 fois : 295 euros et 280 euros
1 - Règlement en 3 fois : 195 euros et 2 x 190 euros
2 stages consécufs, le stagiaire restera le week-end :
OUI
NON
(si non, départ le vendredi à 19h15 et retour le dimanche à 16h00 / tarif = 1.125 euros)
Demi Pension (3 et 4) / déducon parrainage non incluse)
Demi pension 1 semaine
3 - Règlement intégral : 310 euros
3 - Règlement en 2 fois : 2 x 155 euros
3 - Règlement en 3 fois : 110 euros et 2 x 100 euros
Demi pension 2 semaines
4 - Règlement intégral : 605 euros
4 - Règlement en 2 fois : 305 euros et 1 x 300 euros
4 - Règlement en 3 fois : 205 euros et 2 x 200 euros
5 - Parcipaon personnelle « chèque vacances / coupons sport » (montant :
5 - Parrainage (1 frère - sœur - ami) Les réducons ne sont pas cumulables
euros)
6 - Plaque5e photos (25 euros)
Transport en train au départ de :
Paris
Angers
Lille
Metz
Toulouse
(Réservaon effectuée par F2F, une facture vous sera envoyée)
Transport en avion au départ de :
Nice
(Réservaon effectuée par F2F, une facture vous sera envoyée) Pièce iden'té obligatoire
Ne remplir que les cases nécessaires et inscrire le total dû
Total : (1 euros) + (2 euros) + (3 -
euros) + (4 -
euros) + (5 -
Lyon
Marseille
Bordeaux
euros) + (6 -
euros) = Total dû :
Je désire une facture
Je ne désire pas de facture
Confirma9on
Confirma'on de votre inscrip'on
Je souhaite recevoir la confirmaon par mail à l’adresse suivante
Je souhaite recevoir la confirmaon par courrier et vous joins une enveloppe mbrée.
@
Signature
Fait à
Le
Je souhaite recevoir les offres des partenaires de FOOT2FOOT
Je souhaite recevoir la Newsle5er et être informé des prochains stages FOOT2FOOT
oui
oui
non
non
euros
Fiche autorisaon parentale 2016
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame
Autorise l’organisateur à prendre toutes mesures (faire soigner ou faire praquer une intervenon chirurgicale) en cas de nécessité.
M’engage à rembourser, sur présentaon des jusficafs, les frais médicaux avancés par l’organisateur.
Autorise l’organisateur à uliser les vidéos, photos du stage, sur tous les supports publicitaires et Internet.
A publier la liste des gagnants (nom + prénom + âge) sur le site Internet www.foot2foot.fr et ce, à tre
gracieux, dans le respect des droits de l’enfant, sans aucune compensaon.
Autorise l’organisateur à suspendre les acvités sporves de mon enfant si le comportement de celui- ci
est jugé intolérable. Le renvoi disciplinaire ne pourra donner lieu à aucun remboursement.
Déclare avoir pris connaissance des condions générales du stage (annulaon, interrupon, assurance,
tarif …)
Personne à joindre en cas d’urgence :
Déclare que toutes les informaons indiquées sont exactes.
Signature
Fiche assurance stagiaire 2016
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame
Cee fiche n’a pas de caractère obligatoire
Autorise l’organisateur à souscrire un contrat d’assurance voyage auprès de MAPFRE Assistance (voir fiche
d’informa$on et de conseil préalable à la souscrip$on)
Ce'e fiche a pour objec$fs de vous informer sur :
•
les garan$es incluses dans l’assurance,
•
les modalités du contrat,
•
les tarifs,
•
le droit de renoncia$on en cas de cumul des garan$es.
Vous recevrez par email les CGV complètes.
FOOT2FOOT vous transme'ra la carte d’assurance voyage (1 par contrat).
Vous devrez joindre un règlement de (cochez la case correspondante) :
37 euros pour la pension complète
28 euros pour la demi pension
Déclare avoir pris connaissance des condi$ons générales de la fiche d’informa$on et de conseil préalable
à la souscrip$on.
Personne à joindre en cas d’urgence :
Déclare que toutes les informa$ons indiquées sont exactes.
Signature
FICHE SANITAIRE 1 « ROYAN »
Individuel
A renvoyer à : FOOT2FOOT, 4 bis, rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1 - Enfant
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Garçon Fille:
Dates et lieu du séjour :
Cee fiche permet de recueillir des informaons ules pendant le séjour de l’enfant; elle évite de vous démunir de son carnet
de santé et vous sera rendue à la fin du séjour.
2 - Vaccina2ons (se référer au carnet de santé ou aux cerficats de vaccinaons de l’enfant)
Vaccins obligatoires
Oui
Non
Dates des derniers rappels
Diphtérie
Hépate B
Tétanos
Rubéole - Oreillons - Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
Ou DT polio
Autres (préciser)
Vaccins recommandés
Dates
Ou Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un cerficat médical de contre-indicaon
Aenon: le vaccin an-tétanique ne présente aucune contre-indicaon
3 - Renseignements médicaux concernant l’enfant
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? Oui non (rayer la men
on inu
le)
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la no2ce)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Oui
Non
Varicelle
Oui
Coqueluche
Oui
Allergies:
Non
Asthme
Alimentaires
Non
Angine
Oui
O2te
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Rhuma2sme ar2culaire
Oui
Rougeole
Oui
Non
Non
Scarla2ne
Oui
Non
Oreillons
Oui
Médicamenteuses
Oui
Prescripons alimentaires
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédica2on le signaler)
Non
Non
Avec porc
Sans porc
FICHE SANITAIRE 2 « ROYAN »
Individuel
A renvoyer à : FOOT2FOOT, 4 bis, rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
Indiquez ci-après:
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisaon, opéraon, rééducaon) en précisant les dates de
les précau4ons à prendre.
4 - Recommandaons ules des parents
Votre enfant porte –t-il des lenlles , des lunees, des prothèses audives, des prothèses dentaires, etc… précisez.
5 - Responsable de l’enfant
Nom
Adresse (pendant le séjour)
Prénom
Tél. fixe (et portable), domicile
Nom et tél. du médecin traitant (facultaf)
Bureau
Je soussigné,
Responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cee fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisaon, intervenon chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date:
Signature:
A remplir par le directeur à l’a8en4on des familles
Coordonnées de l’organisateur du séjour ou du centre de vacances
Centre d’hébergement
Stages de football FOOT2FOOT
14 rue Henri Dunant
17200 Royan
Observa4ons
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