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Bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
(Individuel ou famille)
Concentration Nationale de Pentecôte
N° de Dossier
MALTOT (14)
14,15, et 16 Mai 2016
L’identité des participants (cocher colonne A pour les accompagnateurs et indiquer leur identité)
N°
Licence
Date de
Cochez les cases
A
Nom(s)
Prénom (s)
H/F Nationalité
Autres
2016
naissance
Route VTT activités
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………. Ville ……………………………………………………………………. Pays ……………………………………..
Club :
Nom du Club ………………………………………………………………………………. Codep ……………………………………………
N° Fédéral du Club …………………………………….. Ligue ……………………………………………………………………………
Personne à prévenir , en cas de nécessité pendant la manifestation :
Nom …………………………………….. Prénom ……………………………………………Tél ……………………………………………………………..
( Les Accompagnateurs qui souhaitent une prestation doivent être obligatoirement inscrits )
A-Droit d’inscription forfait 3 jours
Nombre
Adulte licencié FFCT
Conjoint licencié FFCT
Adulte non-licencié FFCT
Conjoint non-licencié FFCT
Moins de 18 ans licencié FFCT
Moins de 18 ans non licencié
Accompagnant non pédalant ou marcheur
x
x
x
x
x
x
x
Total A
B - Droit d'inscription - A la journée (inscription possible le jour J, sans plateau repas)
Samedi
Dimanche
Lundi
Nombre
Adulte licencié FFCT
Conjoint licencié FFCT
Adulte non-licencié FFCT
Conjoint non-licencié FFCT
Moins de 18 ans licencié FFCT
Moins de 18 ans non licencié
Accompagnant non pédalant ou marcheur
x
x
x
x
x
x
x
Total B
Prix Montant
12 €
8€
16 €
12 €
Gratuit
Gratuit
3€
€
Prix Montant
5€
3 € 50
7€
5€
Gratuit
Gratuit
1 € 50
€
C – Dortoir (maxi 4 par chambre)
(80 couchages)
Nombre de pers. Nombre de pers. Nombre de pers.
Vendredi
_
Samedi
_
Dimanche
_
Prix par pers.
x
10 € / la nuitée
Total C
Montant
€
D- Cyclo-découverte
Nbre de pers.
Samedi 14 mai (prévoir pique-nique)
Dimanche 15 mai (prévoir pique-nique)
Lundi 16 mai (prévoir pique-nique)
E- Randonnée-pédestre
Nbre de pers
Samedi 14 mai avec visite Vieux la Romaine (prévoir Pique-nique)
Dimanche 15 mai Suisse Normande avec transport inclus (prévoir Pique-nique)
x
x
Prix
3€
10 €
Montant
Total E
F- Hébergement :
Camping-car plus de 8m réserver 2 emplacements
Tente
camping-car égal ou moins de 8 m
Caravane
Nombre emplacements
€
Pas de Branchement électrique
Nombre de personnes
Vendredi soir
Samedi soir
Dimanche soir
x
x
x
Prix.U
4€
4€
4€
Total F
Montant
Prix.U
2€
2€
2€
Total F1
Montant
Prix.U
Montant
€
F1 - Campement Accueil Jeunes
Nbre de campeurs
Vendredi soir
Samedi soir
Dimanche soir
x
x
x
€
G – Restauration
Repas sur circuits (Plateau Repas)
Samedi Midi
Saint Pierre Sur Dives
Dimanche Midi
Thury Harcourt
Repas à la permanence
Vendredi 13 mai
Dîner
Dîner (jeunes – 18 ans)
Samedi 14 Mai
Petit Déjeuner
Déjeuner
Dîner
Dîner (jeunes – 18 ans)
Dimanche 15 Mai
Petit Déjeuner
Déjeuner
Dîner (Dansant)
Dîner ( Dansant jeunes – 18 ans)
Lundi 16 Mai
Petit Déjeuner
Déjeuner
Route
Nombre
VTT
Total
x
x
11 €
11 €
x
x
€€12€
10 €
x
x
x
x
5€
11 €
15 €
10 €
x
x
x
x
5€
11 €
25 €
15 €
x
x
5€
11 €
Nombre
Total G
€
H- Excursion en bus sur les traces de Guillaume le
Conquérant (dans la limite des places disponibles)
Nbre de pers
Samedi transport +visite Bayeux + repas inclus
Samedi transport + visite Bayeux inclus (sans repas prévoir pique-nique)
Dimanche transport +visite Château de Falaise, le midi plateau repas (Point
Accueil Thury-Harcourt)
Dimanche transport +visite Château de Falaise (sans repas prévoir pique-nique)
Le CODEP se réserve le droit d’annuler si un
nombre minimal de participants n’est pas atteint
Le remboursement sera effectué.
x
x
Prix.U
35 €
20 €
x
28€
17 €
Montant
Total H
Montant Total A+B+C+E+F+F1+G+H
€
€
PIECES A JOINDRE AVANT LE 30 AVRIL 2016
Un seul bulletin par famille dûment complété.
- Un chèque du montant total des inscriptions et des prestations retenues à l’ordre du :
-
<< Comité Départemental du Calvados >>
- La photocopie de la licence FFCT de 2016 de chaque participant (Obligatoire)
- Pour une inscription par courrier ou via internet sans adresse E-mail, faire parvenir une enveloppe
Timbrée (tarif en vigueur) avec vos noms et adresse pour l’envoi de l’accusé de réception (Obligatoire)
Grouper les bulletins par club si possible
- 1 bulletin = une enveloppe au retrait d’inscription
- Conserver un double de votre inscription
- Les désistements après le 9 Mai 2016 ne seront pas remboursés, sauf sur justificatif médical.
Fait à ……………………………………………….le………………………………..Signature
Renseignement / Inscription
Renseignement organisation
Adresser le dossier à
USM Blainville cyclo
1 Rue Gabriel Péri
14550 Blainville sur orne
Tél : 0231447438 Port : 0698550174
E-mail : usmb.cyclo@gmail.com
Téléphone : 06.74.50.41.17
06.86.20.44.94
Site :www.pentecotenormandie2016.fr
ATTENTION
Recommandations aux inscrits hébergés en Dortoir
- Les draps, oreillers et les couvertures ne sont pas fournis, un sac de couchage est conseillé,
- Les vélos seront obligatoirement parqués dans une salle prévue à cet usage.
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