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Activités JUIN2016 - Office Sport et Jeunesse Maure Pipriac

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Activités
JUIN2016
Adresse:
OIJSPM, 36 rue de l'avenir
35550 PIPRIAC
T éléphone:
02 99 34 46 36
Ma i l :
oijspm@gmail.com
S i t e I n t e rn e t :
www.officemaurepipriac.fr
INSCRIPTIONS en LIGNE sur
www.officemaurepipriac.fr
(prises en compte en priorité)
V0.3
(1) Cocher la (les) case(s) correspondante(s) à l'(aux) inscription(s)
(partie à renvoyer)
(partie à conserver)
Activités JUIN 2016
 ge m i n i :
Les Activités sont ouvertes aux mineurs âgés de 7 ans révolus
le jour de l'activité.
n ts:
É q u i pe m e
Canoë-Kayak:
­ Prévoir une paire de Chaussures Fermées qui tiennent aux
pieds (claquettes et tongues non autorisées).
­ Prévoir une Tenue de rechange complète.
Tennis et Disc Golf:
­ Prévoir une Tenue de Sport.
L i eu x d e R
D V:
Coordonnées:
NOM de l'enfant: .......................................................................
PRÉNOM de l'enfant: ................................................................
Sexe: M 
F 
Date de Naissance: ........ ­ ........ ­ ................
Responsable Légal de l'Enfant:
NOM: ........................................................................................
PRÉNOM: .................................................................................
Adresse Postale : .................................................................
..................................................................................................
 : / .......... / .......... / .......... / .......... / .......... /
 : / .......... / .......... / .......... / .......... / .......... /
Adresse Mail @ (en Majuscules): .............................................
...................................................................................................
N° de SS ou de MSA: ...............................................................
...................................................................................................
Adresse du Centre Payeur: ......................................................
..................................................................................................
Attestation Parentale:;
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur ........................
..................................................................................................,
responsable légal de .................................................................
........................... autorise mon enfant à participer aux activités
proposées par l'OIJSPM.
En cas d'accident:
En signant ci­dessous, j'autorise l'organisateur à
prendre toutes les mesures (traitements et soins médicaux,
hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie, ...)
rendues
nécessaires
par
l'état
de
mon
enfant.
Droit à l'image:
En
signant
ci­dessous,
j'autorise
­ photographier et filmer mon enfant
­ reproduire et conserver son image pendant
une durée illimitée.
Responsabilité en dehors des horaires prévues:
En signant ci­dessous, je certifie sur l'honneur
récupérer mon enfant à la fin de chaque séance ou
autorise celui­ci à rentrer par ses propres moyens si je
n'étais pas présent.
Attestation Nautique:
Afin de participer aux séances de KAYAK,
chaque inscrit doit fournir au minimum une attestation
nautique d'aisance aquatique.
 J'ai déjà fournir ce document ou un diplôme
supérieur (ex:25 m) lors d'une animation passée.
 Je m'engage à faire parvenir l'attestation nautique,
ou diplôme supérieur l'OIJSPM (téléchargement sur
www.officemaurepipriac / rubrique "documents à
télécharger").
Je déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche.
Date: .... ­ .... ­ .........
Signature:
INSCRIPTIONS en LIGNE sur
www.officemaurepipriac.fr
(prises en compte en priorité)
(partie à conserver)
(partie à renvoyer
à:
Conformément à la loi du 6 janvier 1978, loi informatique et liberté.
V0.3
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