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autorisation parentale a renvoyer - Ligue D`Escrime Des Pays De

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DEPLACEMENT MINIBUS 1 ET 2 FETE DES JEUNES VICHY 2016 Vous allez vous déplacer avec la Ligue d’Escrime des Pays de la Loire pour vous rendre à la Fête des Jeunes organisée les 4 et 5 juin 2016 à Vichy. La Ligue a réservé vos repas et vos hébergements. Si vous êtes : ‐ Majeur, vous confirmerez votre présence pour les trajets (aller et retour), ‐ Majeur plus de 25 ans et titulaire du permis de conduire, vous confirmerez votre présence pour les trajets (aller et retour) et enverrez une copie de votre permis de conduire, ‐ Mineur, vous ferez remplir le formulaire joint par vos parents et vous vous confirmerez votre présence pour les trajets (aller et retour), Feuille de route : Départ de Nantes parking relai du CARDO le vendredi 3 juin à 10H30, puis arrêt à Angers station essence C.Cl CARREFOUR St Serge le vendredi 3 juin à 11H30. Retour, premier arrêt à Angers station essence C.Cl CARREFOUR St Serge le dimanche 5 juin (horaire précisé ultérieurement. Second arrêt à Nantes (parking du CARDO et horaire à préciser ultérieurement). Personnes concernées : Minibus 1 ‐Aller, B.CONAN/G.MICHON/N.DELOM/ J.MOINE/C.CAILLOUX/C.ROCHETEAU/D.VARZARU/Y.DUPAS. ‐Retour, B.CONAN/G.MICHON/N.DELOM/ J.MOINE/C.ROCHETEAU/D.VARZARU/Y.DUPAS. Minibus 2 ‐Aller, JM.SAGET/J.BULTEAU/H.ORTUNO/D.MORLEY/D.CAPRAJA/F.BOURREAU/C.MOUSSION/J.F.ANDRE. ‐Retour, C.CAILLOUX/J.BULTEAU/H.ORTUNO/D.MORLEY/D.CAPRAJA/F.BOURREAU/C.MOUSSION/J.F.ANDRE. CONFIRMATIONS AVANT LE 18 MAI PAR MAIL cts@escrime‐pdl.org AUTORISATION PARENTALE A RENVOYER Je (Nous) soussigné(s) Madame (et/ou) Monsieur ....................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................. Téléphone des parents : ................................................ Mail des parents : ………....................................... ‐ autorise ma fille, mon fils (autorisons notre fille, notre fils) : Nom du stagiaire.................................... Prénom ........................... Club: ......................... Né(e) le ……………………… ‐ à participer au déplacement FDJ ci‐dessus organisé par la Ligue d’Escrime des Pays de la Loire, ‐ les responsables ou représentants à prendre toutes les mesures d’urgence en cas d’accident survenant à ma (notre) fille, mon (notre) fils et lui faire prodiguer tous les soins que son état nécessiterait, ‐ les organisateurs à diffuser les documents photographiques et /ou vidéos où pourrait figurer mon enfant (presse locale, site Internet de la ligue, vidéo …) à utiliser la photo de mon (notre enfant). En cas d’urgence, téléphoner au numéro : ................................................................................................... Observations particulières (allergies, contre‐indications…) : .................................................................... Date : ........................................ Signature du (des) parent(s) :
Ligue d’Escrime des Pays de la Loire 44 rue Romain Rolland ‐ 44103 NANTES secretariat@escrime‐pdl.org http://www.escrime‐pdl.net ‐ https://www.facebook.com/LigueEscrimePaysDeLoire 
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