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Certificat médical

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Certificat médical de non contre-indication
à la pratique de l’activité :
Randonnée
Parcours découverte
Gymnastique
Yoga
Qi-Gong
Tai-Chi
pour la période 201_ /201_
Je soussigné, Dr …………………………………………………...................., certifie avoir examiné le : …………………………………….
Mr ou Mme (Nom prénom) : …………………………………………………….......................... ….........né(e) le ………………………….
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique de l’activité(s)
désignée(s).
Signature :
Cachet du médecin :
Certificat à remettre lors de l’inscription à l’UTL-TB
UTL-TB – 3 Cours Gambetta – 65000 TARBRES – tél : 05 62 93 31 73 – secretariat@utl-tb.info – www.utl-tb.info
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