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30ème Montée de PARVES Dimanche 15 mai 2016

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30ème Montée de PARVES
Dimanche 15 mai 2016
Inscription en ligne sur : www.monteedeparves.fr
BULLETIN D'INSCRIPTION (Un bulletin par personne)
□ course
Epreuve :
Nom
□ randonnée
□ course jeune
:
:
Prénom
Année de naissance :
Dossard :(Réservé organisateur)
………………………
Sexe :
□ Masculin
□ Pompier (cocher si oui)
………………………
□ Féminin
Sport Adapté :
□
(cocher si oui)
CIS : …………………………………
Club : …………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………….……….……………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………….. Ville : …………………………………..
E-mail
Téléphone : ....../……/……/……/……
:
DROIT A L’IMAGE
En participant à la Montée de PARVES, les participants ou représentant légal du participant autorisent les
organisateurs et les ayants droits tels que les partenaires et médias, à utiliser, reproduire, en totalité ou en partie,
exploiter les images fixes ou audio-visuelles, sur lesquelles le participant ou son enfant mineur pourrait apparaître
sur tous les supports y compris documents promotionnels et ou publicitaires et ce pour une durée illimitée.
□
□
Licencié 2016 FFA N° de Licence : ………………………
Joindre une photocopie de la licence
Non-Licencié (Pour la course, joindre un certificat médical de non-contre indication à la pratique de la
course à pieds en compétition datant de moins d’un an)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course
Date et Signature du participant (des parents pour les mineurs) : Le
/
/
Bulletin à renvoyer rempli et signé avec le règlement à l’ordre de « Amicale des Sapeurs-Pompiers de PARVES et NATTAGES»
à Amicale des Pompiers Mairie 67 Route de Sorbier 01300 PARVES ET NATTAGES
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