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Bulletin pré inscription 2016-2017

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Bulletin de pré-inscription
Classe Artistique Graine de Cirque 2016-2017
ÉCOLE :
Nom de la Directrice, du Directeur :
Adresse de l’école :
Code Postal et Ville :
Numéro de téléphone de l’école :
Adresse Mail :
Niveau 1ère classe :
Nom de l’enseignant 1ère classe :
Niveau 2ème classe :
Nom de l’enseignant 2ème classe :
Adresse mail du porteur de projet :
CHOIX DE LA FORMULE : (cocher la formule souhaitée)
□ Formule 1 : Projet du lundi au vendredi, mercredi (ou samedi) inclus sous chapiteau (1er
trimestre de préférence : période entre le 19 septembre et le 9 décembre 2016)
□ Formule 2 : Projet du lundi au vendredi sous chapiteau, mercredi exclus (2ème trimestre de
préférence : période entre le 3 janvier et le 07 avril 2017)
□ Formule 3 : Projet du lundi au vendredi sous chapiteau, intervention le mercredi matin
dans votre école (3ème trimestre de préférence : période entre le 24 avril et le 30 juin 2017)
CHOIX DE LA FORMULE : (indiquer la semaine souhaitée)
• Vœu n°1 du ___________________ au ___________________
• Vœu n°2 du ___________________ au ___________________
Merci de renseigner le contenu du projet au verso
Public concerné :
Descriptif du projet (Axes de travail, objectifs... possibilité de joindre un document annexe)
NOM DU PROJET / INTITULÉ :
Merci de bien vouloir retourner ce bulletin par mail (avec accusé de lecture) à
graine.de.cirque@orange.fr ou par courrier avant le 16 Mai 2016 au plus tard.
Contact :
GRAINE DE CIRQUE
4 Jean Monnet
Parc du Rhin - Jardin des Deux Rives
67000 STRASBOURG
03 88 45 01 00
www.grainedecirque.fr
Ce bulletin de pré-inscription ne vaut pas une inscription définitive.
Une réponse vous sera transmise début juin 2016.
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