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AquaFitAttitude

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AQUA'FIT ATTITUDE
Fiche d'inscription - Saison 201 /201
Aqua'Fit
Illimité à l'année
Illimité mensuel
1 à 2 fois par semaine à l'année
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Téléphone fixe
H
F
Téléphone mobile
Adresse
Commune
CP
Profession
Courriel
Facebook
MODALITE DE REGLEMENT
Les chèques seront déposés au choix:
5
15
Pour les règlements par chèque, indiquer le nom et prénom du titulaire du chèque
Règlement en espèce: _______________________________________
N° de chèque: ____________________ Montant:________________ Bq: ___________ Mois: _________
N° de chèque: ____________________ Montant: ________________ Bq: ___________ Mois: _________
N° de chèque: ____________________ Montant: ________________ Bq: ___________ Mois: _________
N° de chèque: ____________________ Montant: ________________ Bq: ___________ Mois: _________
N° de chèque: ____________________ Montant: ________________ Bq: ___________ Mois: _________
RECAPITULATIF DES REGLEMENTS
Nom et prénom
Montant _______________________
Nom et prénom
Montant _______________________
Nom et prénom
Montant _______________________
Nom et prénom
Montant _______________________
Montant total à payer: ____________________________
Je reconnais que cette adhésion vaut acceptation du règlement intérieur consultable sur le site internet.
Je reconnais également avoir été informé que mon image et/ou celle de mon (mes) enfant(s), à l'occasion des
activités et événements au sein de Aqua'Fit Attitude, pourrait être utilisé et diffusé sur tous supports (papier,
vidéo, presse, télé, réseaux sociaux....). De plus, dans le cas où, je souhaiterai que mon (mes) enfant(s) et/ou
moi-même ne soyons reconnu(s), il m'appartiendra de formuler ma demande, par courrier avec AR, en y
joignant la photo des personnes concernées.
Signatures des
parents
Pièces à fournir: la présente fiche (recto verso) éditée / le certificat médical de mois de 3 mois (valable
pour la saison) avec la mention "Ne présente aucune contre indication à la pratique de la natation et
renforcement musculaire".
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