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Bul insc 22 05 2016 xc champ 2ctb

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CLUB ORGANISATEUR
Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
ffcrun@wanadoo.fr
CYCLO CLUB
TROIS-BASSINS
Ö
D'INSCRIPTION
dim 22 mai 2016
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
DATE
PRENOM
NAISSANCE
CATHERINE
GERARD
VALERIE
PLAQUE
TROIS-BASSINS
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
COUPE DE LA REUNION 2016
DUPONT
DURAND
PAYET
BULLETIN 2016
Champ. LA REUNION
Parcours de Santé
-2CTB-
VTT / X-COUNTRY
NOM
EPREUVE 11.2016
CATEG
CLUB
INSCRIPTION
LICENCIE PLAQ ENG.
12 3 1985 DAM AAAA
12€
11 10 1988 SEN
NL
5€ 20€
7 10 2004 BEN JJJJ
€ 6€
: UTILISEZ LES MEMES
MODE
PAIEMENT
TOTAL
12€
25€
6€
CH BR
N°12345678901
ESP.
ESP.
XC-DH ATTRIBUEES DEPUIS 01
1
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
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€
6
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€
7
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€
8
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9
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10
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11
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12
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15
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16
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18
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19
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20
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22
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2016
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€
RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner IMPERATIVEMENT par FAX ou
MAIL
avant le VEN 20 MAI 2016 - 12H00
22 55
ffcrun@wanadoo.fr
.05.2016
fax 0262 45
BULLETIN N°
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