close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

besoins en assurance - Courtages Services

IntégréTéléchargement
RECUEIL de BESOINS dASSURANCES
SITE : http://courtages-services.com
COURTAGES SERVICES TEL\FAX 05 45 82 90 27 RCS COGNAC A378 804 652 -95A5
230 avenue Victor Hugo 16100 cognac N° ORIAS 07 003 155 orias.fr.
Cabinet exerçant sous le contrôle de L’ACAM 61 rue Taitbout 75009 Paris
Souscripteur :
Nom :_____________________________
Prénom :__________________________
Conjoint nom_______________________
Prénom______________________________
Date de naissance :
.
Date de naissance :_____________________
Adresse____________________________________________________
:
Ville_____________________________________________________________
Code Postal________________________________________________
Tél. domicile ___________________
Profession :______________________________________________________
VOITURE
Marque :............ ...........
Modèle …………………CV…….
Année de lefe mise en circulation :………
Type: Puissance fiscale :
Date de permis :
Type……………….
Régime social :
Salarié
Commerçant Artisan
Fonctionnaire
Usage du véhicule :
Promenade,
trajet-travail
Coefficient bonus/malus ;…………
Agricole
Autre :...........
Retraité
Kilométrage annuel :
Personne(s) à garantir :
Déplacements
professionnels
COMPLEMENTAIRE SANTE
En plus des conjoints
Nombre d'enfants de plus de 20 ans :
Nom Prénom : ___________________________________ Date de naissance_______
Nom Prénom : ___________________________________ Date de naissance_______
__
Nombre d'enfants de moins de 20 ans :
Nom Prénom : ___________________________________ Date de naissance_______
Nom Prénom : ___________________________________ Date de naissance_______
HABITATION
Pavillon
Nombre de pièces principales) :
Appartement
Locataire
Propriétaire
Superficie des dépendances :
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
15 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler