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Bulletin été 2016

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Les participants
Les activités (cochez)
QF
Le « 1er participant » :
NOM / Prénom : ______________________________________________________ Âge : ______
Autonomie du participant :
Seul
OU
Je l’emmènerai et viendrai le chercher
OU
J’autorise (Nom / Prénom) ___________________________________________
à l’amener et / ou le reprendre.
Les personnes non mentionnées ne seront pas autorisées à venir chercher l’enfant
Le « 2ème participant » :
NOM / Prénom : ______________________________________________________ Âge : ______
Autonomie du participant :
Seul
OU
Je l’emmènerai et viendrai le chercher
OU
J’autorise (Nom / Prénom) ___________________________________________
à l’amener et / ou le reprendre.
Les personnes non mentionnées ne seront pas autorisées à venir chercher l’enfant
Le « 3ème participant » :
NOM / Prénom : ______________________________________________________ Âge : ______
Autonomie du participant :
Seul
OU
Je l’emmènerai et viendrai le chercher
OU
J’autorise (Nom / Prénom) ___________________________________________
à l’amener et / ou le reprendre.
Les personnes non mentionnées ne seront pas autorisées à venir chercher l’enfant
Autorisation parentale
Je soussigné(e), Madame, Monsieur _____________________________________________,
Autorise les encadrants des activités à transporter mon (mes) enfant(s)
en véhicule pour tout déplacement lié aux activités proposées par le
service jeunesse et sports.
N° de téléphone : _____/_____/_____/_____/_____
T.
er
Le 1
ème
Le 2
ème
Le 3
Tarif
Unitaire *
Total
Semaine 1 Du 6 au 8 juillet
Customing & Couture
2
Accrobranches & Catamaran
2
OPEN Sports Collectifs
G
Course d’Orientation
G
Semaine 2 Du 11 au 13 juillet
Téléski & Canoë
2
Kayak & tir à l’Arc
2
Parc Astérix
2
Semaine 3 Du 18 au 22 juillet
Baptême de plongée
1
OPEN Sports de plage
G
Cinéma
1
Plage de Fort Mahon
2
Catamaran
3
Atelier Sports Nature
3
Semaine 4 Du 25 au 29 juillet
Equitation
3
Paddle & baignade
2
Rafting & baignade
2
Semaine 5 Du 1er au 5 août
Rafting & Paddle
2
Accrobranches
1
Urban Jump
1
Cinéma
1
VTT & baignade
2
Semaine 8 Du 29 au 31 août
Master chef
3
OPEN Sports d’été
G
*Calculé en fonction de votre quotient familial
Mode de règlement :
Chèque bancaire
Espèces
CB
TOTAL
Date et signature
Service Jeunesse et Sports
Téléphone : 01 39 64 66 30
Fax : 01 39 64 65 93
Courriel : jeunesse@ville-montmorency.fr
www.ville-montmorency.fr
Adresse postale
Hôtel de Ville
2, avenue Foch - BP 70101
95162 Montmorency Cedex
Accueil
21bis, rue de Jaigny
95160 Montmorency
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Документ
Catégorie
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