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ANNEXE GARANTIE GAMME NOVA DECLIC

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Annexe aux garanties des gammes DECLIC et NOVA
Cee annexe décrit les garanties responsables des gammes
DECLIC et NOVA, soit les garanties BASIC, CLASSIC,
TONIC, ENERGIC, DYNAMIC et NOVA. L’ensemble des
prestations couvertes par les garanties décrites dans cee
annexe satisfont aux principes des « contrats responsables »
tels que mentionnés aux articles R.871-1 et R.871-2 du code de
la Sécurité sociale.
La garantie DECLIC non-responsable n’est pas couverte par
la présente annexe.
Les remboursements de La Mutuelle Familiale viennent en
complément des versements du régime obligatoire. Le montant cumulé de la part mutuelle, de la part de la Sécurité sociale
et des éventuelles couvertures en sur-complémentaires ne
peut en aucun cas dépasser le montant des frais engagés
chez les professionnels de santé. (Art. L224-8 du Code de
la mutualité).
Les majorations et les dépassements d’honoraires liés au
non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire
applicable aux consultations et examens médicaux, ainsi que
les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport, ne sont pas remboursés
par La Mutuelle Familiale, selon les obligations du contrat
responsable et solidaire.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont
pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le
descriptif des garanties.
SOINS COURANTS
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les consultations, visites et actes médicaux réalisés par les
médecins généralistes et spécialistes y compris le forfait
de 18 € pour les actes coûteux (article R 322-8 du Code de
la Sécurité sociale) ;
• l’imagerie médicale et la biologie médicale (laboratoire,
analyses, prélèvements…).
En cas de remboursement des dépassements d’honoraires, les garanties
ci-dessus sont minorées au minimum de 20 % de la base de remboursement
pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès
aux Soins (C.A.S.).
•
•
•
Les auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers…) ;
la pharmacie remboursée par le régime obligatoire à
65 %, 30 % et 15 % ;
les transports pris en charge par le régime obligatoire,
hors hospitalisation.
HOSPITALISATION (hors maternité)
Les prestations Hospitalisation remboursent les frais occasionnés lors d’une hospitalisation prise en charge par le régime obligatoire (hospitalisation à temps complet, à temps
partiel, ambulatoire, à domicile).
Sont pris en charge selon la garantie choisie :
• les soins et honoraires (chirurgie, anesthésie), y compris le
forfait de 18 € pour les actes mentionnés à l’article R. 322-8
du Code de la Sécurité Sociale.
En cas de remboursement des dépassements d’honoraires, les garanties cidessus sont minorées au minimum de 20 % de la base de remboursement
pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès
aux Soins (C.A.S.).
•
•
•
•
•
Le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour
en hospitalisation médicale et chirurgicale, et en
établissement spécialisé (maison de repos, de
convalescence, de réadaptation et soins de suite, et
psychiatrique) ;
les transports pris en charge par le régime obligatoire ;
la chambre particulière en hospitalisation médicale,
chirurgicale et en établissement spécialisé, durant 60
jours par année civile (à l’exception des garanties BASIC
et NOVA) ;
le forfait journalier hospitalier en maison d’accueil
spécialisée, M.A.S. et E.H.P.A.D. (limité à 60 jours par
année civile) ;
les frais d’accompagnement (toutes les garanties sauf
BASIC et NOVA) : pour la personne (adhérente ou
non) qui accompagne l’adhérent(e) ou ses ayant-droits
hospitalisés, limités à 60 jours par année civile.
Les frais d’accompagnement résultant de séjours en maison d’accueil
spécialisée (M.A.S./E.H.P.A.D.) ne sont pas pris en charge.
Seul le ticket modérateur est pris en charge dans le cas des hospitalisations
en établissement non conventionné, quelle que soit la garantie souscrite.
OPTIQUE
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• Les lunees (verres et monture) : le ticket modérateur sans
limitation pour la garantie BASIC, et une fois tous les deux
ans pour les autres garanties (sauf exceptions mentionnées
ci-dessous) ;
• des montants forfaitaires pour les verres et les montures
pris en charge par le régime obligatoire (sauf garantie
BASIC) : forfaits versés une fois tous les deux ans dans
les conditions rappelées ci-dessous ;
• les lentilles prises en charge par le régime obligatoire :
ticket modérateur (toutes les garanties) et forfait par
année civile (toutes les garanties sauf BASIC) ;
• les lentilles non prises en charge par le régime obligatoire :
forfait par année civile (toutes les garanties sauf BASIC) ;
• la chirurgie réfractive : montant forfaitaire par année civile
(toutes les garanties sauf BASIC et NOVA).
Les garanties lunees sont limitées à un équipement (2 verres et 1 monture)
tous les deux ans à partir de la date d’acquisition du premier équipement.
L’équipement peut être renouvelé une fois par an en cas d’évolution de la
vue et pour les enfants de moins de 18 ans.
Les garanties peuvent prévoir la prise en charge de deux équipements
(vision de près-vision de loin) par période de 2 ans pour les adhérents qui
ne peuvent ou ne veulent pas porter de verres progressifs ou multifocaux.
En cas de demande de remboursement de l’équipement optique en deux
temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant
laquelle un équipement optique peut être remboursé débute à compter de
la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou
monture) et s’achève deux ans après.
Verre « simple » : verre simple foyer avec sphère comprise entre -6 et +6 et
cylindre ≤ à +4.
Verre « complexe » : verre simple foyer avec sphère < à -6 ou > à +6 ou
cylindre > à +4, verres multifocaux ou verres progressifs.
Verre « très complexe » : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
avec sphère < à -8 ou > à +8 ; verre multifocal ou progressif sphérique avec
sphère < à -4 ou > à +4.
DENTAIRE
Sont pris charge, selon la garantie choisie :
• les consultations et soins dentaires ;
• le ticket modérateur (toutes les garanties) et les
dépassements d’honoraires (sauf la garantie BASIC)
des prothèses dentaires (amovibles ou fixes) prises en
charge par le régime obligatoire.
Le versement du forfait pour les dépassements d’honoraires des prothèses
dentaires fixes et mobiles remboursées par le RO est limité pour les
garanties TONIC, ENERGIC et DYNAMIC, à 600 € les 12 premiers mois
d’adhésion puis à 900 € du 13e au 24e mois, et à 1500 € du 25e au 36e mois.
Cee limite ne concerne pas la partie correspondant au ticket modérateur.
Les inter de bridges ne sont pas considérés comme des prothèses dentaires
et ne rentrent pas en compte dans les forfaits.
•
•
•
•
Inlays, onlays, inlays-core : le ticket modérateur (toutes
les garanties), et les dépassements d’honoraires (sauf les
garanties BASIC et NOVA) ;
l’orthodontie prise en charge par le régime obligatoire :
ticket modérateur (toutes les garanties). Si la garantie
prévoit la prise en charge du dépassement d’honoraire,
celui-ci concerne uniquement le traitement des
dysmorphoses et la première année de contention
orthodontique. Tout autre soin d’orthodontie est pris en
charge à hauteur du ticket modérateur (notamment les
examens et diagnostics, avec analyse céphalométrique
ou non, les séances de surveillance en cas d’interruption
provisoire du traitement, la deuxième année de
contention après traitement, la disjonction intermaxillaire,
l’orthopédie des malformations consécutives au bec-delièvre total ou à la division palatine, …) ;
l’implantologie et la parodontologie non remboursées
par le régime obligatoire, pour les garanties TONIC,
ENERGIC et DYNAMIC : forfaits par année civile ;
l’orthodontie non prise en charge par le régime
obligatoire pour les garanties TONIC, ENERGIC et
DYNAMIC : forfait par semestre de date à date.
•
Les autres prothèses et appareillage (hors prothèses
dentaires) : ticket modérateur. Les garanties CLASSIC,
TONIC, ENERGIC et DYNAMIC prennent en charge
des dépassements du tarif de convention.
MATERNITÉ
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• Les honoraires d’anesthésie (dont péridurale) et
d’obstétrique. Des dépassements d’honoraires sont pris
en charge pour toutes les garanties à l’exception de la
garantie BASIC.
Pour le remboursement des dépassements d’honoraires, les garanties cidessus sont minorées au minimum de 20 % de la base de remboursement
pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès
aux Soins (C.A.S.).
•
•
•
La fécondation in vitro – amniocentèse : forfait par année
civile (toutes les garanties sauf BASIC) ;
la chambre individuelle, limitée à 5 jours (toutes les
garanties sauf BASIC) ;
une allocation de naissance ou d’adoption (toutes les
garanties sauf BASIC). Prime versée une fois par enfant
si celui-ci est inscrit comme ayant droit au contrat à la
date de sa naissance ou de son adoption. Le bénéficiaire
de cee allocation est le souscripteur du contrat. Elle ne
peut donc être versée dans le cas où le nouveau-né (ou
l’enfant adopté) est issu de l’un de ses enfants.
Pour l’inscription du nouveau-né dès le jour de sa naissance, l’adhérent
doit adresser sa demande dans les 3 mois suivant la naissance. Il bénéficie
alors de la gratuité sur la cotisation de son enfant pour les 3 premiers mois
(gratuité valable pour la gamme DECLIC uniquement).
BIEN-ÊTRE
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les consultations de chiropractie, ostéopathie,
acupuncture, sophrologie, psychologie, psychanalyse
et la médecine non conventionnelle réalisée par un
praticien diplômé d’état : montant forfaitaire par année
civile (garanties TONIC, ENERGIC et DYNAMIC
uniquement) ;
• les cures thermales prises en charge par le régime
obligatoire (toutes les garanties sauf NOVA) : ticket
modérateur soins, transport et hébergement. Les
garanties TONIC, ENERGIC et DYNAMIC remboursent
également un montant forfaitaire par année civile en
cas de dépassements d’honoraires ou pour les frais de
transport et d’hébergement restant à charge.
PROTHÈSESMÉDICALES
PRÉVENTION
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• les prothèses auditives et accessoires : ticket
modérateur sans limitation. Les garanties CLASSIC,
TONIC, ENERGIC et DYNAMIC prennent en charge
des dépassements du tarif de convention et sont
limitées au remboursement de 2 appareils/accessoires
par année civile. De plus, les garanties CLASSIC et
TONIC remboursent un montant minimum de 250 € par
appareil si la garantie de base induit un remboursement
(ticket modérateur compris) inférieur à ce montant ;
Sont pris en charge, selon la garantie choisie :
• des actes de prévention et dépistage non pris en charge
par le régime obligatoire (forfaits par année civile) :
• les vaccins sur prescription médicale, le sevrage
tabagique sur prescription médicale, les conseillers en
environnement intérieur sur prescription médicale :
toutes les garanties sauf BASIC ;
• les consultations de diététicien ;
• la contraception non remboursée (pilules et stérilet),
sur prescription médicale, pour les garanties TONIC,
ENERGIC, DYNAMIC et NOVA.
Liste des documents obligatoires à la validation des prestations
Sauf mention contraire, les documents à fournir
doivent être des originaux.
RO : Régime obligatoire
AVEC TÉLÉTRANSMISSION
SANS TÉLÉTRANSMISSION
vous avez réglé la totalité des frais
vous n’avez pas réglé la part du RO
vous avez réglé la totalité des frais
vous n’avez pas réglé la part du RO
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
SOINS COURANTS
Consultations, visites, actes médicaux
Auxiliaires médicaux
Analyses médicales
Radiologie
Pharmacie
Soins dentaires, inlays-onlays
Appareillages et prothèses médicales
Appareillages et prothèses médicales non pris en
charge par le RO
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
HOSPITALISATION
Honoraires médicaux ou chirurgicaux
Facture acquiée détaillée
Frais de séjour
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
Transport
Forfait journalier
Chambre particulière
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée de l’établissement
Facture acquiée détaillée + copie de la prescription
Décompte RO + facture acquiée détaillée + copie de la prescription
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Facture acquiée détaillée
Décompte RO + facture acquiée détaillée
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Accompagnement
OPTIQUE
Lunees et lentilles prises en charge par le RO
Lentilles non prises en charge par le RO
Chirurgie réfractive
DENTAIRE
Prothèses dentaires prises en charge par le RO
(couronne fixes et mobiles, Inlays core)
Orthodontie remboursée par le RO
Prothèses dentaires non prises en charge par le RO
Implants
Parodontologie
Orthodontie non remboursée
MATERNITÉ
Honoraires anesthésie et obstétrique
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO +
facture acquiée détaillée des soins
Fécondation in vitro - amniocentèse
Automatique
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO +
facture acquiée détaillée des soins
Chambre particulière
Facture acquiée détaillée de l’établissement
Allocation de naissance ou adoption
Acte de naissance ou certificat d’adoption
(le versement de la prime peut être subordonné à l’inscription de l’enfant au jour
de sa naissance/adoption selon la garantie choisie)
Pas de télétransmission
Mariage de l’adhérent(‘e)
Certificat de mariage (mariage civil uniquement)
BIEN-ÊTRE
Cure thermale
Facture acquiée détaillée + facture acquiée des frais d’hébergement et/ou transport
pour le versement du forfait (selon la garantie choisie)
Décompte RO + facture acquiée détaillée + facture acquiée des frais d’hébergement et/
ou transport pour le versement du forfait (selon la garantie choisie)
Pas de télétransmission
Facture acquiée détaillée
Chiropractie
Ostéopathie
Acupuncture
Etiopathie
Sophrologie
Phytothérapie
Psychologie
Psychanalyse
Sevrage tabagique
Contraception non remboursée par le RO
Consultations de diététicien
Ostéodensitométrie
Automatique
Vaccins prescrits non remboursés par le RO
Facture acquiée détaillée
Décompte RO
Décompte RO + facture acquiée
détaillée des soins
Facture acquiée détaillée
SOINS A L’ÉTRANGER
Soins à l’Étranger
Les prestations nous parviennent en soins à l’étranger par le biais de la caisse d’assurance
maladie, et les remboursements interviennent automatiquement selon la garantie choisie
Pour les soins à l’étranger non pris en charge à 100 % par le RO :
Décompte RO + facture acquiée détaillée
OBSÈQUES
Frais funéraires
Acte de décès, facture originale acquiée, photocopie du contrat d’obsèques (en cas de souscription) un certificat d’hérédité (si le paiement des frais d’obsèques a été effectué par le défunt de
son vivant ou par le prélèvement sur son compte bancaire ou postal), un RIB
Quel que soit le cas, lorsque La Mutuelle Familiale
intervient en sur-complémentaire
Siège social : 52, rue d’Hauteville – 75487 Paris Cedex 10
Mutuelle régie par le Code de la mutualité et soumise au livre II.
SIREN n°784 442 915 – Mai 2016
Photocopie du décompte du RO (pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale) + originaux des décomptes de la 1ère mutuelle + factures acquiées détaillées
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