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Bulletin d`inscrition formation continue 2017

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Ecole Régionale d’Infirmiers Anesthésistes
Diplômés d’Etat Saint-Germain-en-Laye
n° de déclaration d’activité : 11 78 P00 45 78
BULLETIN D’INSCRIPTION
à photocopier et à retourner à :
Centre hospitalier intercommunal Poissy - St Germain
Ecole régionale d’infirmiers anesthésistes
CS 73082 - 78303 Poissy Cedex
2017
ou par fax : 01 39 27 46 77
ou par mail : ecoleiade@chi-poissy-st-germain.fr
FORMATION
Intitulé :
Dates :
Référence :
Pour les formations EER et ventilation en réanimation, veuillez nous préciser le type de moniteurs et respirateurs
que vous utilisez :
PARTICIPANT
Nom :
Prénom :
Diplômes professionnels (année d’obtention) :
q IDE q IADE q cadre IDE q cadre IADE q Sage-femme q IBODE q MAR
Cadre dans lequel s’inscrit la formation : q Plan de Formation
q DIF
Fonction :
Service :
Tél. :
E-mail personnel du participant (obligatoire) :
ETABLISSEMENT EMPLOYEUR
(ou adresse personnelle si inscription individuelle)
Nom :
Adresse :
Code postal - Ville :
Tél. :
Télécopie :
RESPONSABLE DE FORMATION
Nom :
Prénom :
Tél. :
Télécopie :
Adresse de convocation de l’agent (si différente) :
Adresse de facturation (si différente) :
E-mail :
Accord du Directeur de l’établissement pour la prise
en charge financière au titre de la formation continue
Prise en charge financière individuelle
Date
Date
Signature
Cachet de l’établissement
Signature de l’intéressé
Auteur
Документ
Catégorie
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