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Bulletin engagement dahut

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Bulletin d’inscription épreuve de navigation « 7ème DAHUT »
Samedi 02 juillet 2016
Navigation
Tourisme
Débutant
Conducteur (conductrice) :
Navigateur (navigatrice) :
Nom* :
Nom* :
Prénom* :
Prénom* :
Adresse* :
Adresse* :
Téléphone* :
Téléphone* :
Mail* :
Mail* :
Club* :
Club* :
Voiture : (merci de remplir intégralement les cases ci-dessous)
Marque* :
Modèle* :
Cylindrée* :
Année* :
Suralimentation* :
2 ou 4 RM* :
Immatriculation* :
Cie d’assurance* :
N° de police* :
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au
règlement du « 7ème DAHUT », que nous avons consulté sur le site : www.vracc88.com
Nous certifions que les renseignements figurant sur ce bulletin sont exacts. Nous déclarons :
« Renoncer à tous recours contre l’organisateur pour tous dommages quels qu’ils soient, respecter
scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à
l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation ».
Engagement (un équipage deux personnes) : 90€ Repas adulte supplémentaire : ….. x 25€
enfant (-12 ans) : ……. X 10€ TOTAL : ……….€
Repas
Règlement par chèque au nom du VRACC88, 4 ter place de la mairie 88600 DOMPIERRE. Les chèques
seront débités une semaine avant l’épreuve. Pour tous renseignements contactez nous sur :
contact@vracc88.com
Fait à : ……………………………………. Le : ………………………………………….
Signature conducteur (conductrice) :
•
A remplir obligatoirement Tous bulletin incomplet ne sera pas pris en compte.
Navigateur (navigatrice) :
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Uncategorized
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