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Bordereau de rétractation

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Contrat d’abonnement
bordereau d’annulation de commande
Ce bordereau n’est valable que pour les contrats conclus à distance et par démarchage à domicile (et par
démarchage au sens de l’article L121-21 du code de la consommation).
Si vous souhaitez annuler votre commande, merci de nous retourner le formulaire ci-dessous en lettre recommandée
avec accusé de réception.
ANNULATION de la commande
Je déclare exercer mon droit de rétractation ......... Conditions
(code de la consommation art L.121-23 à 121-26)
— Compléter et signer ce formulaire.
— L’envoyer par lettre recommandée avec accusé de
réception à :
Service Client Wibox 23 rue de Metz, 80000 AMIENS.
— L’expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du
jour de la commande ou si ce délai expire normalement un
samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier
jour ouvrable suivant.
Fait à : ............................... Le : .................................
Signature du titulaire du compte (obligatoire) :
N° Abonné
Vos coordonnÉes
Pack choisi :
MaxiFibre
SupraFibre
UltraFibre
..............................................................................
..............................................................................
Date de la commande :.......................................
Nom du client : ...................................................
Adresse du client :
..............................................................................
..............................................................................
Code postal : . .............................................................
Ville : ............................................................................
À plier
à renVoYer à ...
Wibox
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Du lundi au vendredi
de 9h -19h
V4-0416
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