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bulletin inscription ronde 2016 (1)

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BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom...........................................................................Prénom...........................................................
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Adresse : ..........................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................
CP............................................Ville...................................................................................................
CP............................................Ville...................................................................................................
Date de naissance..............................................................................Sexe......................................
Date de naissance..............................................................................Sexe......................................
Club…………..........……………...........................................…………N° licence…………....................……..
Club…………..........……………...........................................…………N° licence…………....................……..
TEL : ..............................................Mail : ..........................................................................................
TEL : ..............................................Mail : ..........................................................................................
Joindre une photocopie de la licence.
Pour les non licenciés, je joins à ma demande une photocopie de certificat médical de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition de moins d’1 an.
Joindre une photocopie de la licence.
Pour les non licenciés, je joins à ma demande une photocopie de certificat médical de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition de moins d’1 an.
Cochez les cases correspondantes
Cochez les cases correspondantes
LA RONDE DES TORTUES / 9.9km / 10€
LA RONDE DES TORTUES / 9.9km / 10€
LA P’TITE RONDE / 4.5km / 10€
LA P’TITE RONDE / 4.5km / 10€
plus d’infos sur les coursessur www.isigny-running.fr
plus d’infos sur les coursessur www.isigny-running.fr
Pour les mineurs de plus de 16 ans :
Pour les mineurs de plus de 16 ans :
Je soussigné (e)............................................................................................................................................
Je soussigné (e)............................................................................................................................................
autorise mon fils ou ma fille à participer le dimanche 10 juillet 2016
autorise mon fils ou ma fille à participer le dimanche 10 juillet 2016
à la course cochée ci-dessus
à la course cochée ci-dessus
SIGNATURE DES PARENTS
Règlement par chèque à l’ordre d’Isigny Running avant le
SIGNATURE DES PARENTS
jeudi 7 JUILLET 2016
Règlement par chèque à l’ordre d’Isigny Running avant le
Jeudi 7 JUILLET 2016
Inscrivez-vous directement sur www.bibchip-france.fr
Inscrivez-vous directement sur www.bibchip-france.fr
Ou envoyez le bulletin complété accompagné du chèque à
Ou envoyez le bulletin complété accompagné du chèque à
Caroline Osuna
Cité La Sélune 50540 Les Biards
TEL : 02.33.60.22.07
Caroline Osuna
Cité La Sélune 50540 Les Biards
TEL : 02.33.60.22.07
www.isigny-running.fr
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