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CODEP27 Cyclotourisme Hommes :…....X 22€ = € Sortie Féminine

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CODEP27
Cyclotourisme
Sortie Féminine
INTER-CLUBS DE L'EURE
Nom du club
ville du club
Nom (correspondant)
adresse
code postal
FFCT N° fédéral
département
Prénom
Téléphone
ville
incriptions avant: le 12 JUIN
je m'engage à respecter le code de la route en toutes circonstances et observer toutes les consignes de l'organisateur
NOM
PRENOM
FFCT femmes adulte Eure:……...X 10€ =
FFCT -18 ans :…...X 0€
Femmes non licenciée Eure : ……………X 12€ =
CORRESPONDANCE
TOTAL : ……………€
Fabrice PIGNET
313, impasse du petit Chesnay
27470 Fontaine l'abbé
Adresse (obligatoire)
No Licence
obligatoire
1 seul chèque à l'ordre : CODEP27
€
FFCT femmes adulte Hors département :……...X 15€ =
Hommes :…....X 22€ =
€
€
€
Femmes non licenciée Hors département : ……………X 17€ =
TEL : 02 32 45 75 25
Signature
€
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
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