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Bulletin Enfants (9-14 ans)

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www.lagardereparisracing.com
CROSS BY
BULLETIN D’INSCRIPTION 9-14 ANS
Dimanche 29 mai 2016
à partir de 10h30
CATÉGORIES
Enfants nés en 2005 et 2006 : 5 tours de piste (parcours de 2,5 km)
Enfants nés en 2003 et 2004 : 7 tours de piste (parcours de 3,5 km)
Enfants nés en 2001 et 2002 : 9 tours de piste (parcours de 4,5 km)
PROGRAMME
Remise des dossards à la Porte A à 10h30
Départ des différentes catégories à partir de 11h
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Être Membre du Lagardère Paris Racing
Être âgé de 9 à 14 ans le jour du cross
Inscription individuelle en accès libre
Faire du sport, surtout de façon occasionnelle, peut éventuellement présenter un risque pour la santé.
Aussi, la fourniture d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de cette Activité est obligatoire.
Il est précisé que le certificat médical
transmis à la SASP par le Membre
lors de son abonnement annuel au
Site et mentionnant que le Membre
ne présente aucune contre indication à la pratique sportive peut être
utilisé dans ce cadre.
Date limite d’inscription : mercredi 25 mai 2016
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nom : .......................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................
Date de naissance : ...............................................Téléphone :...............................
Adresse e-mail : ......................................................................................................
Dans le cas d’un participant mineur :
« Je soussigné(e) (représentant légal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise le représentant de la SASP Lagardère Paris Racing Ressources à faire pratiquer, en cas d’urgence,
tout acte médical ou chirurgical sur l’(les) enfant(s). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
Fait à Paris le : . . /. . /. . . .
Signature du représentant légal
Lagardère Paris Racing Ressources – Société Anonyme Sportive Professionnelle au capital de 42 500 € - 433 565 819 RCS Paris – Siège social : 1, chemin de La Croix Catelan - 75016 Paris
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