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Syndicat Libre de la Fonction Publique – Groupe Enseignement
Rue du commerce, 20 à 1000 Bruxelles – Tél : 02/548.00.20 – Fax : 02/502.34.44
E-Mail : secretariat@slfp-enseignement.be - Site Web : www.slfp-enseignement.be
Section du SLFP - Enseignement (à remplir obligatoirement)
□ Bruxelles - □ Brabant Wallon - □ Huy-Waremme - □ Liège - □ Verviers - □ Namur
□ Luxembourg - □ Wallonie Picarde - □ Mons/Le Centre - □ Charleroi/Hainaut Sud
Secteur : □ C.P.M.S. - □ Enseignement Supérieur (uniquement si vous dépendez de l’un ou de l’autre)
Coordonnées
Nom :
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse :
Code Postal :
Tél :
Gsm :
N° national : 
Titres :
Diplôme(s) :
Sexe : □ M / □ F
Prénom :
Lieu de naissance :
N° :
Bte :
Localité :
E-mail :
Matricule :
-
Etablissement scolaire où vous fonctionnez actuellement
Réseau
 Communauté Française
 Communauté Germanophone
 Off.Subventionné (Ville-Province-Com).
 Co.Co.F -  Autres (à préciser)
Fonction(s) exercée(s)
Situation administrative
 Temporaire -  Temporaire prioritaire
 Temporaire protégé(e) -  TDD -  TDI
 ACS/APE/PTP
 Nommé(e)
(Cette rubrique ne concerne que les affilié(e)s à la CGSLB ou à un autre groupe SLFP)
PAPO oui / non
J’étais affilié(e) à la CGSLB ou au SLFP, Groupe ………………………..……………....depuis le
□ Mensuel (14 €) □ Annuel (168 €)
 Pensionné □ Mensuel (4 €) □ Annuel (48 €)
Date d’affiliation : □ 1er du mois en cours - □ 1er du mois suivant
Cotisations :  Actif
Fait le :
□□-□□-□□□□
Signature
Mode de paiement
SLFP-Enseignement
Rue du Commerce 20
1000 Bruxelles
B E 9 0 0 0 0 0 5 0 D 0 0 0 2 8 6
X
(A compléter par le créancier)
Affiliation SLFP-Enseignement
Virement (échéance le 5 du mois)
BE 90.0682.2858.1032
BIC GKCCBEBB
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