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bulletin d`inscription - Saint

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bulletin d’inscription
À retourner à :
ASMSE Athlétisme • Parc de l’Étivallière • 5 allée des Frères-Gauthier • 42000 Saint-Étienne
Nom / Prénom : ...............................................................................................................................................................................................
Entreprise, collectivité ou association :......................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................
CP :...........................................................................................................Ville : ........................................................................................................
Téléphone : .....................................................................................Portable : ............................................................................................
E-mail :..................................................................................................@..................................................................................................................
5 km (ouvert aux + de 13 ans)
Date de naissance : .................................................................
1 km (de 5 à 12 ans)
Autorisation parentale (pour les mineures) :
Je soussigné(e) ...................................................................................
autorise mon enfant à participer à l’épreuve.
Signature obligatoire :
Pour les non licenciées, non adhérentes à une association :
Je reconnais être physiquement apte à participer au jogging La Stéphanoise et je m’engage à
participer à cette course sous ma propre et entière responsabilité, et en fonction de mes moyens
physiques. Je décharge l’organisateur de toute responsabilité en cas de problème me survenant
pendant La Stéphanoise.
Fait à Saint-Étienne, le : ................................................................... Signature :
Je reconnais et accepte que, par le seul fait de mon inscription, je m’engage à me soumettre à
l’ensemble des dispositions du règlement* de La Stéphanoise.
*Le règlement est consultable sur le site : asmse.athletisme.free.fr
Remise de deux trophées d’honneur en souvenir de Janine Legat et de Jean-Michel
Lionard pour leur engagement au sein de La Stéphanoise. Le trophée Janine-Legat sera
décerné à la gagnante de la course et le trophée Jean-Michel-Lionard sera remis à
l’association ou au club le plus représenté.
FRAIS D’INSCRIPTION
> 5 km : 7 €
> 1 km : 1 € Pour chaque inscription, 1 € sera reversé à une association.
• Jusqu’au 31 mai : inscription à l’ASMSE.
• Le 3 juin : inscription sur place au parc de l’Europe de 12 h à 18 h 45.
Remise du dossard au parc de l’Europe : le 3 juin de 12 h à 18 h 45.
Il n’y aura pas de chronométrage, ni de classement. Une horloge chrono sera disposée sur la ligne
d’arrivée afin que chaque participante puisse évaluer son temps final.
La Stéphanoise soutient APESEO (activités physiques et soins esthétiques en oncologie) I.C.L.
+ d’infos :
04 77 74 60 19 - 06 85 95 61 27 - 06 32 54 33 69
asm.st.etienne.athle@gmail.com
asmse.athletisme.free.fr
A5 Steph 16.indd 2
Conception : direction de la Communication de la Ville de Saint-Étienne. Crédit photo : Fotolia. Achevé d’imprimer : mars 2016. Ne pas jeter sur la voie publique.
Pour les licenciées : Club : ............................................................................................................
Sport pratiqué : .................................................................................
N° licence : .............................................................................................
Date : ...........................................................................................................
23/02/2016 16:20
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