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BULLETIN
D'INSCRIPTION
Villepreux – Les Andelys – Villepreux .
21 mai 2016
Parcours de 216 Km
AVEC REPAS : FFCT 15.00 € (moins de 18 ans 9.00 €)
Autre fédération ou non licenciés 17.00 € (moins de 18 ans 9.00 €)
à réserver impérativement avant le 14 mai 2016
SANS REPAS : Licenciés : 11.00 € - non licenciés : 13.00 €
LICENCE
N°
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03 _______
04 _______
05 _______
06 _______
07 _______
08 _______
09 _______
10 _______
FFCT
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Autre
fédé.
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NON
LIC.
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SEXE
Né(e) le
Montants
Avec
Sans
repas
repas
NOM et PRENOM
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TOTAL /____________/ €
BULLETIN
D'INSCRIPTION
VILLEPREUX - LES ANDELYS - VILLEPREUX
Nom du club : ............................................
club numéro :.....................
Effectif : ............................
Coordonnées du responsable des engagements :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Coordonnées du responsable du retrait des cartes de route :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Bulletin à retourner accompagné du règlement par chèque à l’ordre de ACRV avant le 14
mai 2016 à :
Hélène LAINE – 52, avenue du Grand Parc 78450 VILLEPREUX
LES INSCRIPTIONS POSTERIEURES ET SUR PLACE SONT POSSIBLES AVEC MAJORATION DE 3 €
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