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bulletin d`engagement 2016 définitif

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B U L L E T I N D ’ E N G AG E M E N T
à retourner accompagné du règlement à l’ordre des Foulées René Caillié à :
M-JO D’ARAUJO, Versenne du Pas Gauthier, 79210 Prin Deyrançon
Tél: 06 49 99 04 26 – fouleesrenecaillie@hotmail.fr
RUN&BIKE 21,1 km - 16€ par équipe
 NOM DE L’EQUIPE :………………………………….…………………………………….
1er équipier :
Nom : ..…………………………………………………………………….Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ….……………………………….. Sexe : □ M □ F
Tel……………………………………………………………… E- Mail …………………………………………………………………………………………………………………….
N° de licence.…………….………………………………………………. Club …… ………………………………………………………………..……………..……………….
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP - Ville……………………………………………………………………………
□ Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins commerciales.
2 ème équipier :
Nom : ..…………………………………………………………………….Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ….……………………………….. Sexe : □ M □ F
Tel……………………………………………………………… E- Mail …………………………………………………………………………………………………………………….
N° de licence:…………….………………………………………………. Club …… ………………………………………………………………..……………..……………….
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP - Ville……………………………………………………………………………
□ Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins commerciales.
Date et signatures des 2 équipiers :
COURSE 7,5 km - 8€
Nom : ..…………………………………………………………………….Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ….……………………………….. Sexe : □ M □ F
Tel……………………………………………………………… E- Mail …………………………………………………………………………………………………………………….
N° de licence:…………….………………………………………………. Club …… ………………………………………………………………..……………..……………….
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP - Ville……………………………………………………………………………
SAMEDI 25 JUIN 2016 – MAUZE SUR LE M IGNON
PARCOURS : Ville et campagne sur routes goudronnées, chemins et forêt
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Départs et arrivées Place de l’église
Run & Bike : départ à 17h30 - Port du casque obligatoire
7,5 km : départ à 17h45
CHRONOMETRIE A PUCES SUR LES 2 COURSES : pour le R&B, une seule puce par équipe : les 2 équipiers
doivent faire la course ensemble – le dossard est à restituer OBLIGATOIREMENT sur la ligne d’arrivée
CLASSEMENT ET RECOMPENSES :
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R&B : coupe aux 3 premières équipes H/F/Mixte
7,5km : classement scratch (coupe aux 3 premiers H/F) ; coupe au premier de chaque catégorie H/F – pas de

Un lot à chaque participant
cumul.
REMISE DES RECOMPENSES : 19h45 Place de l’église
CONDITIONS D ’AGE : Né en 2000 et avant
REMISE DES DOSSARDS ET INSCRIPTIONS :
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Inscription par courrier jusqu’au mercredi 22 juin 2016
De 15h à 17h, samedi 25 juin salle paroissiale (pas de majoration le jour de la course)
Pour le Run & Bike : 16 € par équipe, et pour le 7,5 km : 8 €
1€ de chaque inscription sera reversé aux Papillons de Charcot (S.L.A)
Vestiaires, douches et sanitaires, salle omnisport : Route de PRIN
RAVITAILLEMENT :
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6 points sur le parcours R&B dont 3 solides
3 point sur le 7,5 km dont 1 solide
□ Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins commerciales.
Date et signature :
Pour les mineurs : Je soussigné……………………………..……………………............. autorise mon fils ou ma fille à participer au
Run & Bike ou à la course 7,5 km.
Signature des parents :
Pour les non licenciés FFA : Je joins à ma demande d’inscription une photocopie d’un certificat
médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition de moins d’1 an, et
déclare me soumettre au règlement de l’épreuve. R E G L E M E N T
SECURITE : Accompagnateur non autorisé – les organisateurs ont souscrit une assurance responsabilité civile.
RENSEIGNEMENTS : http://fouleesrenecaillie.jimdo.com – 06-49-99-04-26 M.JO D’Araujo, Versenne du pas
Gauthier, 79210 Prin Deyrançon
Tirage au sort parmi les arrivants : 1 lot de valeur sur chaque course
Présence obligatoire lors du tirage
Créée en janvier 2006, l’association “Les Papillons de Charcot” se propose de rassembler et
de construire autour d’hommes et de femmes dont la vie a basculé le jour où ces 3 lettres :
S.L.A. (Sclérose Latérale Amyotropique) sont apparues dans leur existence.
Elle repose sur la solidarité et l’esprit d’initiative de chacun de ses membres, tous rassemblés
autour d’un même but : sortir de leur isolement les malades atteints de la SLA et leurs
proches, leur donner des moyens d’agir pour faire connaître la maladie et être reconnus en
tant qu’êtres humains et citoyens à part entière, faire respecter leur Droit de Vivre dans la
dignité.
LA MUNICIPALITE DE MAUZE SUR LE MIGNON
LES ASSOCIATIONS MAUZEENNES
MAUZE-ACTIF
LES SAPEURS POMPIERS VOLONTAIRES
ARTISANS, COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE MAUZE
CREDIT MUTUEL OCEAN
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