close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`inscription - Gonneville-la

IntégréTéléchargement
Bulletin d’inscription individuel
LA GONNEVILLAISE
Dimanche 29 Mai 2016
ème
La 15
Place Guy de Maupassant
foulée et la 11ème marche, organisées par l’Association Sports et
loisirs de Gonneville la Mallet et la Commune de Beaurepaire
Marche : départ à 9h10
Foulée : départ à 9h45
10 bornes sur un circuit empruntant les rues des villages de Gonneville et de Beaurepaire
et des hameaux environnants
Course ouverte à tous les licenciés ou non dans les catégories de + de 16 ans
INSCRIPTION
MARCHE
COURSE
NOM : ……………………………..……….…….….. Prénom : ………………………….…………………
Date de naissance : ……………………..…….… Sexe : …………..…..
Adresse : ……………………………………………….…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………….……. Ville : ………………………………………………….………………..
Licencié : Non
Oui
Club : …………………………..…………
Si oui Nom du club
N° de licence : …………………………………..…….
Pour que l’inscription soit prise en compte joindre OBLIGATOIREMENT un certificat
médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied, datant de moins d’un an
pour les non licenciés et une copie de la licence pour les licenciés.
INCONTOURNABLE : Il ne sera pas délivré de dossard sans
certificat médical ou copie de licence
Date :
Visa des parents si mineur
Engagement :
7 €/participant
Si engagement sur place 10€ le jour de la course
Chèque à l’ordre de l’Association Sports et Loisirs
Adresse d’expédition : LA GONNEVILLAISE - M. Jean Jacques ROBERT
28 Hameau de l’Ancienne Eglise - 76280 GONNEVILLE LA MALLET
Tél : 02 35 20 31 33 / Fax : 02 35 20 72 43 / Email : jeanjacques.robert2@orange.fr
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
71 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler